Заболевания пародонта и их осложнения составляют значительную долю в структуре стоматологических заболеваний. Они развиваются в относительно молодом возрасте, склонны к постепенному прогрессированию с последующей утратой зубов.
Многочисленные неблагоприятные факторы и отсутствие скрининга делают профилактические мероприятия малоэффективными. На данном фоне акцент делается на совершенствование методов лечения, в том числе хирургических, а также разработку эффективных костно-пластических материалов для стоматологии.
При заболеваниях пародонта имеет место прогрессирующий деструктивный процесс в тканях. Нарастание воспалительно-дистрофических изменений в пародонте приводит к разрушению альвеолярной кости. Последнее обусловлено погружным характером разрастания эпителия и грануляций, простагландином Е2, лимфокинами и др.
Восстановление гистофункциональных соотношений в пародонте, устранение патологической подвижности, нормализация жевательной функции, замещение костного дефекта — это важнейшие задачи лечения, причем эти задачи часто представляют трудноразрешимую проблему для стоматолога.
Вопрос замещения костного дефекта актуальный, и продолжает оставаться предметом дискуссий на современном этапе развития отечественной стоматологии.
Какие бывают костно-пластические материалы для стоматологии?
В течение длительного времени в клинической практике в качестве костно-пластических материалов применялись аутогенные, аллогенные и ксеногенные материалы. На сегодняшний день потребность в костной ткани в стоматологии обусловлена тем, что 30% человечества страдает от пародонтоза, причем 10% - от тяжелой формы заболевания.
В 1 из 3 процедур имплантации требуется дополнительный костный материал, что дополняется потребностями для направленной костной регенерации, апексэктомии, цистэктомии, реконструкции альвеолярного отростка и синус-лифтинга.
На данном этапе развития ортопедической и хирургической стоматологии, имплантации и пародонтологии использование костно-пластических материалов ставит новые вопросы в связи с распространением резорбируемых синтетических материалов.
С появлением большого числа разнообразных костно-пластических материалов и отсутствием независимой информации у специалистов возникает проблема выбора материала, подходящего для конкретного клинического случая.
Иногда производители костных материалов с целью придания продукту конкурентных преимуществ умалчивают о его истинной природе или недостатках.
Так, неорганический костный матрикс из животного материала представляет собой натуральный гидроксиапатит, о чем не всегда сообщается в инструкциях.
С другой стороны, если побочные эффекты не были обнаружены в ходе ограниченных клинических исследований, это не означает, что такие эффекты отсутствуют.
Практически не существует препаратов и материалов без побочных эффектов.
Побочные эффекты не обязательно проявляются в ходе испытаний, но их можно с достаточной долей уверенности предугадать. Например, при использовании препаратов, содержащих антибиотики или органические вещества (коллаген), нельзя отрицать возможность возникновения аллергических реакций.
В этом смысле следует отдать должное ответственным производителям, в чьих инструкциях всегда указывают риск возникновения даже самых невероятных побочных эффектов.
Одной из задач данного аналитического обзора является обобщение информации о наиболее популярных костно-пластических материалах, используемых в современной стоматологии, и заполнить имеющийся информационный пробел.
Существует несколько классификаций костно-пластических материалов в стоматологии. В основу первой классификации положен принцип происхождения, источник его получения.
Традиционно материалы для замещения дефектов кости подразделяются на:
-
Аутогенные (аутокость): донором выступает пациент
-
Аллогенные: источником материала выступает другой человек
-
Ксеногенные: материал получают из организмов другого вида
-
Аллопластические: синтетические производные.
Аутогенная кость
Обладающая остеоиндуктивными, остеокондуктивными и остеогенными свойствами аутогенная кость до недавнего времени была «золотым стандартом» регенерации костной ткани. Аутогенный трансплантат получают из внутриротовых либо внеротовых (подвздошная кость) участков.
В случае использования трансплантата, полученного из гребня подвздошной кости, необходимо учитывать риск перелома, а также слишком высокую скорость резорбции. Другими осложнениями при использовании аутокости являются:
-
Инфекции
-
Секвестрация
-
Длительное заживление
-
Повторное образование дефектов
-
Подвижность аутотрансплантата
Аутотрансплантаты нецелесообразно или практически невозможно применять у пожилых ослабленных пациентов, а также у детей. Хирургическое вмешательство с целью получения кости может привести к дополнительным осложнениям, включая инфицирование, хроническую боль и травмирование чувствительной ростковой зоны кости.
Аллогенные материалы
Благодаря доступности и достаточной клинической эффективности аллогенные трансплантаты закрепились на рынке. Хотя аллогенные костно-пластические материалы взяли на вооружение многие стоматологические клиники, эти продукты имеют существенные недостатки. Например, антигенные свойства и длительный процесс замещения костью.
Кроме того, источник получения (трупный материал) создает теоретический риск передачи прионов, вирусов и других агентов, вызывающих тяжелые инфекционные заболевания. Также существуют морально-этические и юридические вопросы к такому лечению.
Для безопасного массового применения аллоимплантатов необходимо создание специальных банков хранения, тестирования трупной кости и препаратов. Например, компания Allosource (США) содержит крупнейший в мире банк тканей.
Аллоимплантаты ведущих производителей отличаются сложными процедурами проверки безопасности и эффективности. Например, вышеупомянутая компания тестирует каждую серию кости от конкретного донора для определения остеоиндуктивности.
Тем не менее, сохраняются серьезные опасения, связанные с передачей вирусных заболеваний при использовании аллогенной деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК). Однако, по данным Американской академии пародонтологии, после использования АДЛК пока что не зафиксировано ни одного случая возникновения инфекционного заболевания, включая СПИД, вирусный гепатит и др.
Ранее аллогенные материалы применялись преимущественно в травматологии и нейрохирургии, но в последнее время нашли место в челюстно-лицевой хирургии.
Аллогенные трансплантаты имеют высокие остеоиндуктивные свойства по сравнению с таковыми аутотрансплантатов. Однако эти свойства больше обусловлены особенностями технологического процесса получения и консервирования материала.
Одним из наиболее значимым недостатком аллогенных материалов является биологическая несовместимость с тканями донора. Другим недостатком в применении материалов является длительность сроков получения, а также некоторые юридические нюансы.
Ксеногенные материалы
В качестве экономически эффективного и надежного решения для челюстно-лицевой хирургии и стоматологии были предложены ксеногенные материалы — кость, которая получена из организма крупного рогатого скота и других животных.
Среди лучших отечественных вариантов российские эксперты называют биокомпозиционный материал Остеоматрикс. В состав материала входит ¾ костного минерала, натуральный коллаген и сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ).
Остеоматрикс полностью очищается от потенциально опасных биологических агентов посредством многоступенчатой высокотехнологичной обработки.
Будучи универсальным остеокондуктивным субстратом с сохраненной природной костной архитектурой губчатой кости, данный материал способствует быстрой регенерации костной ткани за счет биологической активности сГАГ.
Такие ксеногенные костно-пластические материалы стали новым словом в синус-лифтинге, презервации лунки после экстракции зуба и других стоматологических процедурах.
Синтетические биоматериалы
Резорбируемые синтетические биоматериалы были разработаны в качестве недорогой альтернативы малодоступному естественному гидроксиапатиту. Первое упоминание об использовании синтетического гидроксиапатита относится к концу 70-х годов.
Однако этим материалам свойственна специфическая особенность резорбции. Сначала синтетический гидроксиапатит представлял собой биоинертную плотную керамику, не обладавшую выраженными остеокондуктивными свойствами.
Также было отмечено, что при его применении образуется фиброзная капсула, поэтому показания к использованию этих препаратов ограничены. Довольно часто к материалам, разработанным на основе гидроксиапатита, добавляется коллаген.
Одним из синтетических материалов, рекомендуемых при операциях поднятия дна гайморовой пазухи (синус-лифтинг) служит комбинация чистого гидроксиапатита и специально обработанного коллагена животного происхождения.
Производитель добавляет к этому материалу антибактериальные добавки.
Одним из факторов нормального метаболизма костно-пластического материала является стабилизация на его поверхности кровяного сгустка. Но в процессе выполнения процедуры скорость свертывания нарастает. В результате кровь не проникает вглубь гранул, а сворачивается, образуя область разграничения на поверхности.
В результате процедура не дает ожидаемого результата, поскольку внутренний объем гранул материала не пропитывается кровью. Для предотвращения этого явления нужна определенная подготовка продукта перед внесением в костный дефект.
Обращение к кальций-фосфатных соединениям, близких по химическому и биоминеральному составу к костных тканям, побудило разработать биоматериалы на основе кораллов. Однако вскоре страны, где расположены коралловые рифы — Индия и Австралия — объявили их экологическими заповедниками и запретили добычу сырья.
В то же самое время возникли проблемы со стандартизацией состава и структуры этих материалов, что не позволяет обеспечивать желаемый эффект при их использовании.
Все это заставило производителей биоматериалов и стоматологов отдать предпочтение химическим соединениям фосфора и кальция, в качестве сырьевых материалов и делать биоматериалы в условиях современных промышленных предприятий.
С 1990-х годов в отечественной стоматологической практике появляются многочисленные биокерамические продукты, полученных высокотемпературным спеканием гидроксиапатита — минерального эквивалента костного вещества человека.
Требования к костно-пластическим материалам
Анализ клинического опыта использования костно-пластических материалов разного происхождения в стоматологии позволяет сформулировать следующие требования:
-
Остеокондуктивные свойства: создание благоприятных условий для роста новой костной ткани благодаря оптимальной пористости и текстуре.
-
Остеопротекторные свойства: создание предпосылок к восстановлению утраченного объема кости и эффективное конкурирование с соединительной тканью на протяжении определенного периода времени.
Использование современных заменителей костной ткани позволяет процессам регенерации протекать без промежуточной реконструкции и атрофии альвеолярного отростка, в отличие от рутинного процесса заживления. Такие материалы, как Остеоматрикс, сегодня удовлетворяют большинству требований и условий.
Они не наносят вред организму, не содержат никакого инфекционного агента, и, таким образом, не могут быть переносчиками инфекций. Они резорбируются и прогрессивно замещаются костной тканью, причем эти процессы протекают синхронно.
Выводы
В современной стоматологии наблюдается некая несогласованность между весьма оптимистичными результатами отдельных экспериментальных и клинических исследований в области применения костно-пластических материалов и недостаточным внедрением новейших технологий в широкую практику.
Основной причиной этого положения вещей является недостаточная осведомленность врачей об ассортименте костно-пластических материалов для стоматологии, их свойствах и нюансах клинического использования.