Одним из центральных механизмов развития генерализованного пародонтита является нарушение метаболизма костной ткани. Резорбция кортикальной пластинки, деструкция межзубных перегородок и остеопороз кости челюсти рассматриваются как патогномоничные признаки заболевания. Восстановление костной ткани пародонтального комплекса составляет одну из наиболее актуальных задач современной пародонтальной хирургии.
Важное прогностическое значение изменений костной ткани челюстей при генерализованном пародонтите определяет необходимость дополнения общепринятого комплексного лечения заболевания, направленного преимущественно на ликвидацию воспалительных явлений в околозубных тканях. В качестве такого дополнения часто рекомендуют меры остеотропной терапии, целью которой является нормализация обменных процессов в кости, угнетение резорбции, стимуляция создания новой костной ткани и восстановление ее объема.
Проблемы замещения дефектов костной ткани челюстей на нынешнем этапе развития хирургической стоматологии, имплантологии и пародонтологии, стали более актуальными в связи с появлением инновационных остеопластических материалов.
Костная ткань челюстей находится под влиянием как местных факторов, действующих со стороны ротовой полости, так и общих факторов, одним из которых является остеопения. В ряде исследований показано существование связи между остеопенией и снижением плотности челюстных костей, а также корреляция между остеопенией и пародонтитом.
Остеопения способствует деструкции, прогрессированию пародонтита и более тяжелому его течению. Успех восстановительного лечения после перенесенных травм челюстно-лицевой зоны, экстракции зубов, хронических заболеваний пародонта, процедур по восстановлению объема костной ткани в имплантационных методах ортопедического лечения во многом определяют оптимальную стратегию регенерации костной ткани.
Генерализованный пародонтит, в силу его распространенности и хронического течения обусловливает необходимость комплексного лечения. Оно предусматривает воздействие на местные и общие факторы с помощью терапевтических (мануальных и медикаментозных) мероприятий, наиболее эффективных при начальной стадии болезни.
При этом хирургические вмешательства считаются неотъемлемой частью комплексного лечения. По мере прогрессирования болезни консервативные методики не дают выраженного положительного эффекта, поэтому необходимо подключать хирургическое лечение, включая костную пластику. Наиболее эффективными для хирургического лечения генерализованного пародонтита II-III степени считаются лоскутные операции. Чаще всего при лоскутных операциях используют остеопластические материалы, которые вводятся в костные дефекты.
Многочисленными исследованиями подтверждаются преимущества хирургического лечения с применением костных материалов для стимуляции репаративной активности тканей пародонта. Процесс восстановления поврежденной или утраченной костной ткани является важным вопросом хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Остеотропные средства для коррекции метаболизма костной ткани
Для коррекции костного метаболизма при генерализованном пародонтите сегодня широко используют регуляторы фосфорно-кальциевого обмена, которые улучшают структурно-функциональное состояние костной ткани.
В частности, были предложены лекарственные препараты и биологически активные добавки, которые включают в свой состав протеины, витамины А, С, D, Е и важнейшие минеральные вещества, необходимые для коррекции дисбаланса в костной ткани. Ряд исследований с использованием этих веществ в комплексном лечении генерализованного пародонтита показал улучшение клинического течения заболевания, уменьшение резорбции челюстных костей, увеличение минеральной плотности опорного скелета.
В случаях выраженного или прогрессирующего остеопороза также применяют препараты кальцитриола, которые являются наиболее биологически активными метаболитами витамина D, нормализуют активность остеобластов и всасывание кальция в кишечнике.
Перспективным средством местной коррекции метаболических процессов в кости является специфическое остеотропное действие гидроксиапатита и иприфлавона (ipriflavonum). Зарубежные исследователи указывают на положительные результаты при назначении лечебной пасты на основе гидроксиапатита, иприфлавона (стимулятор формирования костной ткани), хиноксидина (антибактериальный препарат широкого спектра действия) и витамина Е. Дополнительно может быть рекомендован ультрафонофорез с ксидифоном (этидроновая кислота) для коррекции метаболизма костной ткани на локальном уровне.
Результаты клинической апробации этой методики в России и ближнем зарубежье указывают на устойчивый клинический эффект с восстановлением костной ткани в отдаленные сроки лечения при I степени развития генерализованного пародонтита и ликвидацией очагов остеопении при II и III степени развития пародонтита.
В исследованиях некоторых ученых у женщин с заболеваниями пародонта наблюдается дисбаланс основных гормонов, регулирующих гомеостаз кальция: снижение уровня кальцитонина на фоне повышения концентрации паратгормона. Также у женщин с остеосклеротической костной тканью зарегистрированы высокие показатели паратгормона. Под влиянием паратгормона подавляются процессы формирования костей, поскольку этот гормон влияет на уровень отеокальцина и костной фракции щелочной фосфатазы.
В течение последнего времени внимание ученых уделяется роли магния в костном метаболизме, возникновении и течении хронических воспалительных заболеваний. Магний занимает важное место в биохимических реакциях регуляции клеточного роста, синтезе белковых молекул, метаболизме костной ткани, процессах регуляции сосудистых стенок. Активно изучается роль магния в возникновении и течении генерализованного пародонта. Ранние исследования показали, что гипомагниемия потенцирует норадреналиновую вазоконстрикцию, нарушает утилизацию кальция во время сокращения гладких мышц, дестабилизирует мембраны клеток, участвующих в развитии воспалительного процесса.
Применение остеотропных препаратов позволяет достичь эффективных результатов при лечении больных с заболеваниями пародонта, остановить прогрессирующее уменьшение объема костной ткани челюсти и стимулировать процессы репаративной регенерации.
Необходимо отметить, что ускоренные темпы ремоделирования и резорбции костной ткани наблюдаются в период обострения пародонтита. В именно этот период не только теряется костная масса, но и наблюдаются выраженные костно-деструктивные процессы, способствующие структурному нарушению целостности кости.
В современной пародонтологии для улучшения метаболизма костной ткани применяют:
-
препараты, регулирующие гомеостаз кальция и способствующие положительному балансу ремоделирования костной ткани («Альфакальцидол»);
-
препараты с антирезорбтивным действием, которые тормозят процессы резорбции костной ткани (например, «Фосамакс» и «Миакальцик»);
-
препараты, стимулирующие процессы остеогенеза (образование костной ткани) , в том числе некоторые анаболические стероиды.
В катаболической фазе цикла коллагена важное место принадлежит ферменту коллагеназа. Обнаружено увеличение содержания этого фермента в крови больных генерализованным пародонтитом, причем данный показатель растет параллельно степени его развития. Это свидетельствует об активном процессе резорбции кости при пародонтите. Подтверждением значительной резорбции является повышение уровня кальция и фосфора в крови пациентов.
Высокую эффективность в торможении костной резорбции благодаря уменьшению количества и активности клеток-остеокластов, стимуляции активности остеобластов продемонстрировали препараты кальцитонина для парентерального введения и в аэрозоле. Характерной особенностью действия этих препаратов при лечении остеопороза является их мощный обезболивающий эффект, сопоставляемый некоторыми авторами с морфином.
Ряд ученых уже длительное время используют препараты фтора для профилактики и лечения остеопении. При поступлении фтора в организм увеличивается его концентрация, в первую очередь, в костной ткани и зубах. Фтор является биокатализатором процесса минерализации костной ткани, регулирует метаболические процессы в матриксе и насыщение его минеральными веществами. Это обуславливает широкое применение препаратов фтора для терапии системных остеопоротических изменений и локальных при пародонтите.
Известно, что при недостаточном поступлении фтора в организм повышается процент поражения зубов кариесом, растет заболеваемость тканей пародонта. Норма поступления фтора в организм составляет 1,5-4,0 мг в сутки. Следует учитывать, что фтор, который является одним из активных химических элементов, при избыточном поступлении способен вызвать общие нарушения минерального обмена. В литературе встречается большое количество сообщений о положительном эффекте от приема использования препаратов фтора в качестве патогенетической терапии при пародонтите.
Фторид натрия в виде аппликаций используют для проведения реминерализующей терапии при профилактике кариеса зубов и для устранения явлений симптоматической гиперестезии твердых тканей зубов. Совместное применение препаратов фтора, кальция и витаминов группы D дает выраженный положительный эффект при лечении заболеваний пародонта у больных с остеопенией, что было подтверждено рядом исследований.
Костные материалы для хирургического лечения генерализованного парадонтита
Согласно статистическим данным, заболевания, сопровождающихся деструктивными изменениями в костной ткани (радикулярные кисты, доброкачественные опухоли костной ткани) занимают одно из доминирующих мест среди нозологий челюстно-лицевой области. Соответственно, вопрос замещения образованных дефектов является приоритетным.
Несмотря на известные преимущества аутотрансплантатов, такие как биосовместимость, биологическую безопасность и высокий репаративный потенциал, этот метод имеет существенный недостаток, который проявляется резорбцией трансплантата в динамике (чаще при использовании внеротовых аутотрансплантатов).Также не стоит забывать о возрастном аспекте костной пластики. С осторожностью рекомендуют использовать этот метод в детском и старческом возрасте за возможного риска повреждения зон роста и недостаточного количества костного материала для забора. Риск инфицирования участка-донора, дополнительная кровопотеря, увеличение продолжительности послеоперационного периода тоже свидетельствуют не в пользу данного метода.
Потребность в минимизации вышеупомянутых негативных аспектов и поиск новых остеотропных костных материалов для замещения костной ткани привели к росту популярности аллотрансплантации. Аллотрансплантат деминерализованной кости и аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости являются основными видами материалов этой группы. Но не следует забывать о наличии определенного риска (хотя и минимального), который связан с возможностью передачи вирусной инфекции.
В группу ксеногенных костных материалов входят препараты животного происхождения. Одним из наиболее существенных аспектов в применении ксенотрансплантатов является иммунологическая несовместимость и, как следствие — потенциальное отторжение материала, которое требует принятия особых превентивных мер. Эта ситуация принудила ученых к поиску новых методов очистки в производстве материалов.
Ксеногенные костные материалы классифицируют по технологии производства:
-
материалы, в основе изготовления которых используются высокие температуры;
-
материалы, в основе изготовления которых используются низкие температуры;
-
материалы на основе энзимных технологий (очистка ферментами и вымывание).
Характерной особенностью материалов этой группы является то, что все они обладают выраженным остеокондуктивным действием. Но, несмотря на положительные свойства этих материалов и широкое практическое применение, теоретически не исключен риск переноса прионов — носителей болезни Крейтцфельдта-Якоба.
Поэтому альтернативой в остеопластике стало использование синтетических материалов. Особого внимания заслуживают синтетические полимеры полилактидной, полигликолевой кислоты и их сополимеры, которые уже используются как биоразлагаемые материалы.
Основное предназначение любых костных материалов при хирургическом лечении генерализованного пародонтита — выступать в роли платформы или каркаса. Они будут способствовать регенерации костной ткани, которая начинается от костной стенки дефекта и распространяется через материал к центру дефекта.
На протяжении последних лет при проведении оперативных вмешательств на челюстных костях, широко используют ксеногенные и синтетические остеотропные материалы. Среди них выделяют природный и синтетический гидроксиапатит (ГАП), который создает благоприятные условия для протекания репаративной регенерации и способствует профилактике атрофии костной ткани. Эти материалы используют для заполнения костных полостей, образующихся после проведения оперативных вмешательств. Использование данных материалов продемонстрировало высокую эффективность в комплексном лечении генерализованного пародонтита.
Для лоскутных операций и подъема дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), дентальной имплантации применяют смесь аутокости и костного материала природного происхождения. В последнее время для замещения послеоперационных костных дефектов челюстей используют ксеногенные материалы в виде гранул, чипсов или губчатых блоков.
Для эффективной регенерации костной ткани используют методику направленной тканевой регенерации. В основе направленной тканевой регенерации лежит контактное подавление — способность барьерных мембран предупреждать пролиферацию эпителия. При проведении костной пластики, синус-лифтинга и лоскутных пародонтальных операций используют многочисленные виды мембран природного и синтетического происхождения.
При значительной атрофии верхней челюсти проводят открытый синус-лифтинг и пластику кости с использованием нерезорбируемой мембраны — титановой сетки с фиксирующими винтами. В качестве остеотропных материалов в этих случаях применяют смесь аутокости и ксеногенного костного материала. Испытания свидетельствуют о перспективности внедрения материалов на основе ксеноколлагена и сульфатированных гликозминогликанов (сГАГ).
При проведении оперативных вмешательств с применением костных материалов используют факторы роста. При хирургических операциях они стимулируют регенерацию ткани (соединительной, костной ткани). В качестве факторов роста используют тромбоциты с повышенным содержанием фибрина FRP (Fibrine Riche en Plaquettes).
FRP получают с помощью специальных центрифуг. Сгусток тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина используют в смеси с остеотропным материалом или в прессованной форме (мембраны). Таким образом, применение современных остеотропных материалов позволяет значительно повысить эффективность лечения пациентов с послеоперационными дефектами челюстей. Особый интерес вызвали материалы, способные к биорезорбции и не требующие вынужденного повторного вмешательства с целью их извлечения.
На сегодняшний день многие исследователи отмечают важную роль изменений костной ткани в патогенезе генерализованного пародонтита у больных с остеопенией. Сегодня для лечения генерализованного пародонтита у больных с остеопенией недостаточно применяются остеотропные препараты, действие которых направлено на активизацию процессов репаративного остеогенеза. Поэтому проблема изменений костной ткани при генерализованном пародонтите и разработка методов воздействия на репаративный остеогенез остается актуальной. Остеотропная терапия при генерализованном пародонтите патогенетически обоснована и необходима, однако до сегодняшнего дня не существует четких критериев для дифференциации общего и местного подхода к ее назначению.