Вопрос сравнительной эффективности поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использованием аутогенной кости (AutoBT), деминерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата (DFDBA) и депротеинизированной бычьей кости (DBBM) неоднократно обсуждался в специализированной литературе.
Исследование, проведенное на базе отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Университетской больницы Ачжу в Республике Корея, дает ответ на поставленный вопрос.
Выбор остеопластических материалов для синус-лифтинга
Дентальная имплантация — это широко распространенный метод протезирования и хирургического лечения адентальной области, основанный на остеоинтеграции между естественной костью и искусственным креплением имплантата.
Факторы хозяина, такие как остаточное количество кости, качество костной ткани, общее состояние пациента, местное окружение или анатомические факторы места имплантации, курение, образование и образ жизни, могут повлиять на успех имплантации.
В связи с такими анатомическими особенностями после потери зуба костная ткань верхней челюсти стремительно резорбируется. Сформировавшаяся в итоге неадекватная остаточная кость является проблематичной для дентальной имплантации.
Для решения этой проблемы были предложены многочисленные методы. В настоящее время эффективным хирургическим методом является поднятие дна верхнечелюстной пазухи, или так называемая процедура синус-лифтинга.
Ключевые показатели — ширина, высота кости — тесно связаны с понятием пневматизации верхнечелюстной пазухи. Вновь образованное дно после поднятия верхнечелюстной пазухи репневматизируется от верхней границы материала в течение длительного периода.
Репневматизация вызвана давлением верхнечелюстной пазухи или тромба сразу после операции в краткосрочной перспективе, а в долгосрочной перспективе — реваскуляризацией и резорбцией остеопластического материала за счет положительного давления, создаваемого внутри верхнечелюстной пазухи вследствие дыхания.
Внесенный материал резорбируется в процессе репневматизации верхнечелюстной пазухи, причем апикальная часть крепления имплантата может контактировать со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, приводя к повреждению имплантата.
«Золотым стандартом» костного трансплантата верхнечелюстной пазухи сегодня служит аутотрансплантат, но аутокость не считается оптимальным материалом, поскольку требует дополнительной операции на донорском участке, при этом объем сбора ограничен, а процедура создает дискомфорт для пациента и риск осложнений.
Поэтому изучаются альтернативные остеопластические материалы для синус-лифтинга, такие как аллогенная кость, ксеногенная кость и синтетические материалы.
Большинство из них не демонстрируют выраженных различий в показателе успешности имплантации по сравнению с аутокостью, что обусловило рост современной тенденции использования этих альтернативных продуктов.
В двух крупных исследованиях Hong и Zebro проводились долгосрочные проспективные контролируемые испытания материалов для поднятия дна верхнечелюстной пазухи — это депротеинизированный минерал бычьей кости (DBBM) и β-трикальцийфосфат.
Тем не менее, и эти материалы не являются идеальными из-за ряда недостатков, включая потенциальную возможность распространения инфекции и реакции инородного тела.
Следовательно, нужны новые исследования остеопластических материалов для определения реальных преимуществ и рисков каждого продукта на практике.
В настоящей работе рассматривается DBBM, материал аутогенного костного трансплантата (AutoBT) и деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат (DFDBA).
Ксеногенный остеопластический материал DBBM является одним из самых надежных вариантов на сегодняшний день, аутокость интенсивно исследуется, а DFDBA обладает выраженной остеоиндуктивной способностью.
Сотрудники отделения стоматологии и ЧЛХ Университетской больницы Ачжу под руководством профессора Tae Min Jeong и доктора Jeong Keun Lee изучали эффективность каждого из перечисленных материалов, сравнивая степень репневматизации верхнечелюстной пазухи при помощи панорамной рентгенографии.
Материалы и методы исследования
Пациентам была проведена операция синус-лифтинга с использованием техники латерального окна и введением аутокости, DFDBA или DBBM.
Пациенты с диабетом, гипертонией, остеопорозом, острым гайморитом, кистами, опухолями, прогрессирующим хроническим заболеванием пародонта или хроническим синуситом были исключены из исследования.
В результате группа аутокости насчитывала восемь верхнечелюстных пазух, группа DFDBA — 13 верхнечелюстных пазух, а группа DBBM насчитывала девять верхнечелюстных пазух.
Наблюдение проводилось с апреля 2010 года по июль 2013 года.
Панорамные рентгенограммы выполнялись до, сразу после и через шесть месяцев после операции одним и тем же рентгеновским аппаратом.
Для измерения расстояния между вершиной альвеолярного гребня и дном верхнечелюстной пазухи привлекались два наблюдателя, слепых к используемому прививаемому материалу, проводили процедуру и оценивали высоту дважды каждый с помощью цифрового штангенциркуля по снимкам.
Если разница между значениями измерений двух специалистов превышала 1 мм, она измерялась повторно, если во втором измерении все еще имелась разница более 1 мм, использовалось медианное значение.
Группы были распределены по типу материала остеопластического материала; рассчитана разница расстояния между вершиной альвеолярного гребня и дном верхнечелюстной пазухи до и сразу после операции, среднее и стандартное отклонение каждого материала.
Величина резорбции материала рассчитывалась как разница после операции и спустя шесть месяцев (D=В-С), определялось среднее и стандартное отклонение для каждого материала.
Наконец, рассчитана степень поглощения исходной высоты трансплантата по отношению к коэффициенту резорбции (коэффициент репневматизации (В-С)/D), и для каждого материала были определены среднее и стандартное отклонение.
Критерий Крускала-Уоллиса использовался для оценки роли случайности в различиях между тремя значениями. Статистические расчеты производились с помощью PASW Statistics 18.0.
Результаты синус-лифтинга и их обсуждение
Средняя высота материала костного трансплантата после операции составила 9,07 ± 2,92 мм в группе аутокости, 10,95 ± 2,75 мм в группе DFDBA, 11,83 ± 2,81 мм в группе DBBM; между тремя группами трансплантатов не было значительного различия.
При сравнении рентгеновских снимков, полученных через шесть месяцев после операции, уменьшение высоты достигало 1,27 ± 1,06 мм в группе аутогенной кости, 1,53 ± 0,71 мм в группе деминерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата и, соответственно, 1,37 ± 1,09 мм в группе DBBM.
Наконец, когда уменьшение высоты материала сравнивалось с исходной, а не с абсолютным значением, коэффициент резорбции составлял 13,57 ± 9,39% в группе AutoBT, 14,30 ± 6,09% в группе DFDBA и 11,92% ± 9,51% в группе депротеинизированной бычьей кости.
Когда зубы верхней челюсти утрачены, остаточная альвеолярная кость рассасывается, и верхнечелюстная пазуха начинает пневматизироваться. Ситуация усугубляется тем, что указанная область имеет худшее качество кости и испытывает высокую нагрузку.
Когда высота альвеолярного отростка недостаточна, установка дентального имплантата затруднена. Следовательно, когда резорбция альвеолярной кости верхней челюсти оказалась выраженной, потребуется остеопластический материал для увеличения количества альвеолярной кости в участке предстоящей имплантации.
Чтобы преодолеть проблемы адентального участка, используют следующие методы:
-
совершенствование подготовки поверхности имплантата;
-
улучшение размещения имплантата с помощью остеотома;
-
подбор формы дентального имплантата.
Короткий или наклонный имплантат может решить проблему недостаточного вертикального размера. Однако почти во всех случаях применяется методика поднятия дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг).
Техника синус-лифтинга относительно проста, признана самым предсказуемым хирургическим методом, и по этой причине широко используется во всем мире.
В результате формируется новое дно верхнечелюстной пазухи, образованное верхней границей материала костного трансплантата. Hatano и коллеги утверждают, что в первые 2-3 года существует вероятность репневматизации. Чтобы избежать этого, необходимо использовать постепенно резорбируемые или нерезорбируемые материалы.
Репневматизация верхнечелюстной пазухи не является постоянной, но прекращается, когда имплантат в верхнечелюстной пазухе начинает функционировать.
По данным корейских исследователей репневматизация достигает пика в течение года после операции (особенно в течение 6 месяцев), поэтому во многих исследованиях оценивается степень восстановления пневмонии через полгода после операции.
В этом исследовании также сравнивались рентгенограммы, полученные сразу после операции и через 6 месяцев после операции, чтобы оценить степень процесса.
Идеальным методом измерения разницы в объеме и степени резорбции внесенного остеопластического материала является компьютерная томография (КТ).
Однако решающим фактором для определения прогноза служит уменьшение высоты материала, а не его объема. Поскольку панорамные рентгенограммы точно измеряют высоту внесенного материала, в этом исследовании применялся этот простой и доступный метод.
Степень резорбции материала трансплантата верхнечелюстной пазухи варьирует в зависимости от целого ряда параметров:
-
пол;
-
возраст;
-
взаимоотношения противоположных зубов;
-
тип дентального имплантата;
-
сроки установки имплантата;
-
состояние здоровья;
-
курение и употребление алкоголя.
Изучение факторов, которые влияют на выживаемость имплантатов с аугментированными пазухами верхнечелюстной пазухи, не выявило существенных различий по возрасту, полу, вредным привычкам, состоянию здоровья.
Согласно одним исследованиям, отсрочивание установки имплантата приводит к более высокой выживаемости, чем одномоментная имплантация. Другие авторы обнаруживают одинаковую выживаемость при одновременной отсроченной процедуре.
Nkenke и соавторы рекомендуют одномоментную имплантацию, если объема альвеолярной кости достаточно для адекватной первоначальной фиксации, но отсроченную процедуру — если остаточного объема альвеолярной кости не хватает.
Степень репневматизации зависит от типа выбранного материала.
Какой остеопластический материал лучше для синус-лифтинга?
Аутогенная кость является золотым стандартом для синус-лифтинга: свойства включают остеогенез, остеоиндукцию, остеокондукцию, а также отсутствие иммунного отторжения, важное условие для быстрого заживления кости.
Главными ограничениями метода является потребность в дополнительном хирургическом вмешательстве для сбора ткани, возникновение вторичных дефектов и ограниченный объем кости, которого недостаточно для некоторых процедур.
Аутогенный материал обладает наилучшими остеогенными свойствами, но материал трансплантата заменяется новообразованной костью и быстро резорбируется: явление, которое имеет место даже после пересадки кости верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, при использовании аутогенной кости наблюдается значительная потеря первоначальной высоты внесенного остеопластического материала.
В одном исследовании аутогенная кость уменьшилась на 1,8 ± 0,4 мм, синтетическая кость уменьшилась на 0,9 ± 0,3 мм, а аутогенная кость + синтетическая кость уменьшилась на 0,8 ± 0,6 мм в высоту, демонстрируя большую репневматизацию аутогенной кости. чем синтетического материала (Jensen et al., 1998).
Депротеинизированная бычья кость, используемая корейскими учеными, являла собой ксеногенный остеопластический материал, полученный путем всех органических веществ из костей крупного рогатого скота. Структура его похожа на человеческую кость и хорошо связывается с человеческой костью в процессе ремоделирования.
Пористая структура занимает 75% от общего объема, обеспечивая оптимальную среду для васкуляризации и новой адгезии костей. Микроструктура поверхности поддерживает ткани, так что остеобласты, образующие кость, смогут надежно закрепляться, и многие исследования сообщают о ее остеокондуктивных свойствах.
В настоящее время является наиболее часто используемым остеопластическим материалом для аугментации кости при дентальной имплантации. В ходе исследований было обнаружено значительное количество нерезорбированного материала даже через девять лет после процедуры поднятия дна верхнечелюстной пазухи (Jeong et al., 2011).
Следовательно, DBBM не полностью резорбируется. После года комбинаций аутокости с депротеинизированной бычьей костью в соотношении 2:8 в трех десятка разных участков верхнечелюстной пазухи у 20 пациентов высота внесенного материала немного уменьшилась, всего на 9,3% - с 15,0 мм до 13,6 мм.
В другом исследовании, когда DBBM использовался для синус-лифтинга, средняя высота после операции составляла 11,68 мм, уменьшаясь на 1,67 мм шесть месяцев спустя, то есть на 14,53% (Park et al., 2008).
В нашем исследовании с использованием DBBM средняя высота после внесения материала составляла 11,83 мм, а через полгода снизилась на 1,37 мм, то есть в среднем на 11,92%.
Таким образом, указанный ксеногенный остеопластический материал для синус-лифтинга имеет отличную устойчивость к репневматизации верхнечелюстной пазухи, демонстрируя уменьшение высоты в течение 6 месяцев после операции порядка 10%.
Аутогенная кость (AutoBT) содержит как органические, так и неорганические вещества, обладает структурой и физико-химическими характеристиками, которые наиболее сходны с таковыми альвеолярной кости по сравнению с остальными материалами костного трансплантата, и демонстрирует отличную способность к регенерации.
Состоящая из собственных тканей пациента, аутокость не несет угрозы иммунного ответа или передачи инфекционных заболеваний. Она представляет собой очень привлекательный материал для синус-лифтинга, который активно изучается и дает многообещающие результаты, привлекающие внимание специалистов по всему миру.
Сотрудники Университетской больницы Аджу, где проводилось это исследование, начали использовать аутокость в апреле 2010 года и провели множество работ с этим материалом.
Как показано в данном исследовании, средняя высота после подъема дна верхнечелюстной пазухи составлала 9,07 мм, снизилась на 1,27 мм через шесть месяцев; в среднем снижение высоты наблюдалось на уровне на 13,57%.
Это не отличается от депротеинизированной бычьей кости, и, таким образом, аутокость обладает адекватной устойчивостью к репневматизации и пригодна для использования.
Деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат — трупный материал, который был очищен от минеральных компонентов, заморожен и высушен.
Он обладает большей остеоиндукционной способностью, чем минерализованная кость, поскольку костный морфогенетический белок (BMP), подвергается воздействию процесса деминерализации. Также DFDBA демонстрирует относительно хороший прогноз при поднятии дна верхнечелюстной пазухи.
Тем не менее, некоторые исследователи утверждают, что количество BMP недостаточно для поддержки остеоиндукции, и, кроме того, трупная кость несет угрозу передачи инфекции.
DFDBA не имеет особых преимуществ по сравнению с ксеногенным остеопластическим материалом и синтетическими продуктами, а количество клинических отчетов и научных исследований в последние годы стабильно уменьшается.
Как следует из результатов нового исследования, деминерализованная лиофилизированная аллогенная кость для синус-лифтинга, дает среднее увеличение высоты после операции на 10,95 мм, причем показатель сокращается в среднем на 1,53 мм шесть месяцев спустя, среднее снижение составляет 14,30%.
Степень резорбции была намного ниже ожидаемой априори, а степень снижения высоты была аналогична показателю для DBBM — остеопластического материала, который мало резорбируется в верхнечелюстной пазухе.
Результаты этого исследования, в том числе одинаковая степень резорбции во всех трех вариантах, могут обсуждаться с трех точек зрения.
Во-первых, верхнечелюстная пазуха представляет собой локализованный дефект со средой, которая компенсирует различия между материалами трансплантата, потому что она образует хороший костный корпус, окруженный соседней костью и слизистыми оболочками.
Можно безопасно использовать целый ряд материалов, используемых в костном трансплантате верхнечелюстной пазухи, которые не имеют особых различий, включая аутогенную кость, ксеногенные, аллогенные и синтетические остеопластические материалы.
Таким образом, выбор подходящего материала больше зависит от предпочтений врача.
Во-вторых, когда выполняется только поднятие дна верхнечелюстной пазухи и материал костного трансплантата не использовался, происходит ограниченное образование кости.
Наконец, очень маленький размер выборки в исследовании ограничил статистическую достоверность, так что авторы могли обнаружить только очень большие различия.
В большинстве случаев синус-лифтинга, который регулярно выполняется в корейской больнице, врачи используют смешанные материалы из-за дефицита аутокости.
Вывод
В этом исследовании приняли участие 26 пациентов, у которых применялась 100% аутогенная кость, DFDBA и DBBM в 30 участках верхнечелюстной пазухи.
С помощью метода панорамной рентгенографии было установлено, что коэффициент уменьшения высоты трансплантата составил 13,57% для группы AutoBT, 14,30% в группе DFDBA и 11,92% из группы депротеинизированной бычьей кости. Не было существенных различий между тремя остеопластическими материалами.
Все три материала продемонстрировали отличную стойкость к репневматизации верхнечелюстной пазухи. Но из-за особенностей процедуры и статистических ограничений, фактическая разница между тремя костными материалами, возможно, не была установлена.