Проблема использования костной пластики для сращения сложных переломов вызывает повышенный интерес медицинского сообщества на протяжении многих десятилетий. В частности, выбор методики лечения и типа остеопластических материалов может стать решающим фактором при несращении переломов ладьевидной кости.

В настоящее время симптоматическое несращение перелома ладьевидной кости обычно лечится оперативно с помощью костной пластики и внутренней фиксации, если только в результате несращения не развился значительный артрит запястья. Предыдущие небольшие исследования показывают, что на исход костной пластики и заживление перелома влияют:

• Особенности пациента, включая возраст, состояние здоровья, питание и курение.

• Факторы перелома, такие как место перелома (проксимальный полюс или «талия»).

• Временной интервал между переломом и операцией по несращению.

• Выбор материала, такого как аутотрансплантат на сосудистой ножке.

В двух недавних систематических обзорах изучались факторы, влияющие на исход операции при несращении перелома ладьевидной кости, и на то, насколько она успешна в достижении сращения. Pinder и соавторы (2015) обнаружили высокую частоту сращений как с васкуляризованными, так и с неваскуляризованными аутотрансплантатами, однако не учитывали многочисленные интерферирующие факторы. Ferguson и соавторы (2016) пишут, что трудно делать однозначные выводы, потому что в большинстве работ приводится мало случаев, факторы риска редко учитываются, а между исследованиями были серьезные несоответствия, включая определение «сращения» и продолжительности наблюдения.

Методология исследования и исходные данные

В 2014-2016 годах исследовательская группа Британского общества хирургии несращения ладьевидной кости (British Society for Surgery of the Hand Scaphoid Nonunion Group), в том числе Моханнад Эммори, Майкл Элви, Самер Махмуд и соавторы, провели крупное исследование с использованием данных о 806 пациентах, перенесших хирургическое лечение (включая костную пластику) по поводу несращения перелома ладьевидной кости. Данные были собраны и ретроспективно проанализированы в 19 центрах Соединенного Королевства, причем каждый клинический центр предоставил не менее 30 случаев.

По 462 случаям было доступно достаточно исходных данных для изучения факторов, повлиявших на исход операции. В целом сращение имело место как минимум в 69%, а несращение как минимум в 22%, при этом 9% случаев получили «неопределенный статус». На успех лечения переломов, по-видимому, отрицательно влияло курение и время между острым переломом ладьевидной кости и хирургическим вмешательством без сращения, со скорректированными отношениями шансов (СОШ) 1,8 и 2,4 соответственно. Типы остеопластического материала мало влияли на конечный результат.

Многоцентровое исследование, проведенное на базе Отдела исследований и инноваций Nottingham University Hospitals NHS Trust, проводилось с учетом всех требований данного подразделения и научных стандартов. Хирурги 19 центров согласились предоставить данные о пациентах с несращением ладьевидной кости, которым была проведена хирургическая операция для достижения сращения и улучшения функции запястья.

Хирург в каждом центре идентифицировал пациентов, перенесших такую операцию до октября 2014 года, путем поиска в больничных записях, начиная с сентября 2014 года и работая в обратном направлении, пока не было выявлено как минимум 30 случаев. Исключались случаи ревизионной костной пластики и фиксации после ранее неудачной операции по пересадке костной ткани. Соответствующие данные об этих случаях были изъяты из анализа в период с октября по декабрь 2016 года.

Минимальное время между операцией и сбором данных из медицинских карт составляло 2 года. Было решено, что после несращения требуется минимальное рентгенологическое наблюдение в течение 12 недель, чтобы определить, срастался ли перелом ладьевидной кости. В этом исследовании несращение определялось как перелом, который не сросся в течение 12 недель после травмы, на основании рентгенограмм или КТ.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• Возраст пациентов <16 лет (n=27).

• Возраст на момент операции не зарегистрирован (n=10).

• Участок (талия, дистальный или проксимальный полюс) не зарегистрирован (n=8).

• Тип костного остеопластического материала не зарегистрирован (n=11).

• Использование синтетического остеопластического материала (n=1).

• Время от перелома до операции по несращению не удалось подсчитать (n=93).

• Операция выполнена в течение 12 недель после острого перелома (n= 65).

• Время от операции до последней рентгенограммы не зарегистрировано (n=17).

• Рентгенологическое наблюдение менее 12 недель после операции (n=120).

Отобранные 462 несращения были классифицированы как проксимальные, если они находятся в пределах проксимальных 20% длины ладьевидной кости, или дистальные, если они находятся в пределах дистальных 20% длины ладьевидной кости. Переломы в центральных 60% ладьевидной кости классифицированы как несращение «талии».

Результатом операции считалось достижение сращения перелома или отсутствие такового по данным рентгенологического наблюдения. Сращение определялось на основании заключения лечащей хирургической бригады, указанной в медицинских записях. Хирурги в каждом из 19 центров также оценивали последние доступные послеоперационные рентгенограммы, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) каждого пациента и классифицировали результат как сращение, стойкое несращение или «неопределенный статус». Это заключение делалось на основании отсутствия или наличия неблагоприятных особенностей, таких как разрыв в месте перелома или на границе трансплантата, прозрачность вокруг или движение (смещение) трансплантата.

Влияние курения на костную пластику при переломах ладьевидной кости

Операция оказалась безуспешной, то есть стойкое несращение осталось у 22% пациентов (n=104). Еще в 41 (9%) случае возникла неуверенность в сращении. Неваскуляризованный костный трансплантат был наиболее распространенным используемым материалом для каждого типа перелома ладьевидной кости и использовался все чаще от проксимального полюса (51%) до талии (77%) и дистального полюса (89%) кости.

Обычные рентгенограммы оказались наиболее часто используемым методом определения сращения (n=321, 60%). Сравнение оценок послеоперационного сращения хирургической бригадой и экспертами в исследовании показало согласие (90%, k=0,8, p<0,001).

Результаты лечения предполагают, что курение и отсрочка хирургического вмешательства связаны с худшим исходом. Курение во время лечения почти вдвое увеличивало вероятность стойкого несращения, то есть неудачи лечения; эта связь оставалась статистически достоверной в многомерном моделировании и не зависела от возраста, времени до проведения операции и метода фиксации перелома.

Точно так же задержка на 1-2 года от травмы до операции по несращению была независимо связана с 40% повышением шансов стойкого несращения, тогда как задержка более чем на 2 года увеличивала вероятность на 140%. Различия в этих оценках говорят о том, что чем дольше задержка, тем ниже вероятность достижения результата.

При индивидуальном сравнении разных типов переломов авторы снова определили курение и несвоевременное хирургическое вмешательство как потенциально значимые факторы. Что касается переломов проксимального полюса, многопараметрическая логистическая регрессия определила курение пациента как единственный фактор, потенциально связанный со стойким несращением — СОШ 4,3 (95% ДИ от 1,2 до 15; p=0,03 при повторной выборке).

Аналогичным образом, что касается переломов талии, многовариантная логистическая регрессия показала, что время между острым переломом и операцией несращения было независимо связано с неудачей лечения, при этом задержка в 1-2 года увеличивала вероятность вдвое (СОШ 2,1; 95% ДИ 1,5 до 13) и задержки более 2 лет увеличивали вероятность в четыре раза (СОШ 4,4; 95% ДИ от 1,5 до 13; p = 0,007).

К недостаткам имеющихся данных об исходах костной пластики при переломе ладьевидной кости относятся отсутствие крупных проспективных исследований и множество небольших исследований. Авторами этих работ использовались различные критерии для определения сращения и несращения, не учитывались влияние факторов, влияющих на сращение, таких как курение, и различные типы костного трансплантата в соответствии с характеристиками несращения, такими как локализация, деформация и наличие кровеносных сосудов. Этот пробел в знаниях приводит к тому, что различные исследования пришли к разным выводам о том, какие факторы влияют на успех операции по пересадке костной ткани.

Последняя работа показала, что сращение переломов ладьевидной кости в результате костной пластики приводит к сращению в 69% случаев. Это ниже, чем сообщалось во многих одноцентровых исследованиях, и меньше, чем недавно сообщалось в исследовании по низкоинтенсивному импульсному ультразвуку (LIPUS) — почти 79%. Это ниже общей частоты успешных исходов (более 80%) в обзорах Ferguson и Pinder.

Существенные различия в результатах могут быть связаны с тем, что некоторые исходы классифицированы Эммори и соавторами как «неопределенный статус». Эти бы данные исходы были перенесены в категорию успешных, результат достигал бы 78%.

Недавний метаанализ показал, что у курильщиков вдвое выше риск несращения после ряда травм и плановых ортопедических операций (Pearson, 2016). Механизм воздействия курения на заживление переломов неизвестен, но он может быть связан с никотином или монооксидом углерод во вдыхаемом дыме.

Два исследования сообщили о сращении 82% и 88% после операции по поводу несращения перелома ладьевидной кости у некурящих по сравнению с 40% и 57% у курильщиков (Dinah, 2007; Little и соавторы, 2006). Последние данные предполагают, что курение, вероятно, связано с удвоением шансов стойкого несращения после костной пластики, что вполне согласуется с этими двумя исследованиями.

Отдельный анализ переломов проксимального полюса и талии показал, что курение может особенно сильно влиять на исход несращения перелома проксимального полюса (некурящие и курильщики: 77% против 43%; p=0,01). Однако эти данные основаны на одномерном анализе, который не принимал во внимание важные факторы, такие как период времени, прошедшего после острого перелома.

Выбор остеопластического материала и другие факторы

Тип костного трансплантата, используемого для хирургии несращения перелома ладьевидной кости, остается предметом жарких дискуссий и может зависеть от типа несращения, включая васкуляризацию проксимального фрагмента перелома и деформацию несращения.

В научных отчетах показана тенденция к использованию трикортикальных клиновидных костных трансплантатов для нестабильного несращения, васкуляризированных костных трансплантатов для несращения с доказательствами бессосудистого некроза проксимального фрагмента и губчатого костного трансплантата для достижения более стабильного несращения (Merrell, 2002; Uesato и соавторы, 2017).

В данном исследовании не проводилось различий между губчато-кортикальными и губчатыми неваскуляризованными трансплантатами, но в недавнем обзоре Sayegh (2014) предположил, что первый ведет к лучшему восстановлению высоты ладьевидной кости и выравнивания запястья, а также значительно улучшает оценку запястья по Мэйо.

Авторы обнаружили, что губчатые костные трансплантаты при переломе ладьевидной кости были связаны с более коротким временем сращения, но не было никакой разницы в проценте успешного лечения между этими трансплантатами.

Полученные данные свидетельствуют о том, что костный трансплантат гребня подвздошной кости без васкуляризации является наиболее частым выбором при несращениях ладьевидной кости в Соединенном Королевстве.

Васкуляризованные костные трансплантаты, по-видимому, чаще всего используются для лечения несращений проксимального полюса (32%), а не талии ладьевидной кости (17%). Однофакторный анализ показал, что васкуляризованный костный трансплантат может влиять на сращение проксимального полюса (васкуляризованный против неваскуляризованного — 82% и 58%; p = 0,04), но не влияет на несращение при переломе талии, хотя полученные результаты снова не были статистически значимыми.

Кроме того, анализ всей группы из 462 переломов ладьевидной кости (дистальный полюс, талия, проксимальный полюс) не выявил положительного воздействия васкуляризованных костных трансплантатов. Это согласуется с результатами недавних систематических обзоров, в которых сообщалось о схожих результатах сращения для васкуляризированных и неваскуляризированных трансплантатов (92% и 88% соответственно).

Однако Эммори и соавторы не проводили независимую оценку предоперационного обоснования выбора костного материала или любой предоперационной визуализации для доказательства аваскулярного некроза (АВН). Это может представлять риск систематической ошибки, влияющей на преимущества васкуляризованной трансплантации в условиях АВН.

Авторы также не обнаружили преимуществ трансплантата из гребня подвздошной кости по сравнению с трансплантатом из дистального отдела лучевой кости, что согласуется с одним известным систематическим обзором (Pinder и соавторы, 2015). Забор костного трансплантата гребня подвздошной кости может вызвать осложнения, и по этой причине использование неваскуляризированной кости из дистального отдела лучевой кости может быть предпочтительным выбором, когда восстановление высоты ладьевидной кости не требуется или несращение находится в пределах проксимального полюса.

Считается, что АВН проксимального фрагмента перелома увеличивает вероятность неудач операции по пересадке костной ткани, хотя ишемия сама по себе, без АВН проксимального фрагмента, может не повлиять на успех трансплантации (Rancy и соавторы, 2018).

Эталонным стандартом для оценки васкуляризации является оценка во время операции точечного кровотечения из проксимального фрагмента перелома. Его можно оценить до операции с помощью МРТ, но его значение в прогнозировании исхода операции не определено (Singh и соавторы, 2004). АВН проксимального фрагмента не изучалась в данном исследовании, поскольку наличие точечного кровотечения часто не регистрируется в протоколах операции, а МРТ обычно не используется перед операцией в Соединенном Королевстве. Кроме того, случаи аваскулярного некроза, вызывающие коллапс и фрагментацию проксимального полюса ладьевидной кости, были исключены из исследования как непригодные для реконструкции костной пластикой.

Merrell (2002) сообщил о сращении несращений при переломах ладьевидной кости в 90% случаев после операции в течение года и в 80% после операции более чем через год после травмы. Другое исследование с участием 160 пациентов показало, что одним из факторов, связанных с худшими результатами, была задержка до операции (Inoue, 1997). Nakamura и соавторы (1993) обнаружили, что отсрочка до операции более чем на 5 лет была связана с худшими результатами после операции без сращения. Однако другие авторы не обнаружили влияния отсрочки на конечные результаты проведения костной пластики.

Последние данные показывают, что результат операции зависит от времени, поскольку вероятность неудачи лечения на 40% выше для пациентов с задержкой от 1 до 2 лет и на 140% выше для пациентов с отсрочкой более 2 лет по сравнению с тем, кто перенес операцию в течение 3-6 месяцев после острого перелома.

Нет единого мнения по поводу определения несращения переломов ладьевидной кости, что делает невозможным точное сравнение опубликованных статей. В недавнем систематическом обзоре Ferguson (2016 ) было рассмотрено 144 исследования и было обнаружено, что только в 17 из них определялось время от острого перелома до вмешательства. Предлагаемые временные интервалы варьировали от 12 недель до 1 года.

Не существует единого мнения относительно определения рентгенологического сращения после операции по поводу несращения перелома ладьевидной кости. В систематическом обзоре Ferguson обнаружено, что рентгенологические особенности, используемые для диагностики несращения, такие как отсутствие мостиковых трабекул, не описаны ни в одном из 144 исследований. Чаще используются рентгенограммы, и отсутствие полного зазора между фрагментами перелома на любом снимке, а также отсутствие признаков ослабления фиксирующего винта или проволоки (если таковые присутствуют) предполагают положительный результат, а несращение является диагнозом исключения.

Устойчивое несращение может давать внешний вид мостиковых трабекул из-за перекрытия дистального и проксимального фрагментов перелома, если рентгеновские лучи не находятся в плоскости перелома. Время рентгенографии важно, так как резорбция остеопластического материала может сделать несращение очевидным через 12 недель после операции, тогда как рентгенограммы, сделанные через 6 недель (до резорбции костного трансплантата), могут указывать на сращение. По этой причине Эммори и соавторы исключили из своих анализов все случаи с последующим рентгенологическим наблюдением менее 12 недель. КТ-сканирование, вероятно, позволяет более надежно оценить сращение, но наличие металлического фиксирующего устройства (винта или проволоки) может исказить изображения и затруднить эту оценку.

В заключение, это исследование подтверждает гипотезу, что курение и временной интервал между переломом и операцией влияют на исход костной пластики при несращении перелома ладьевидной кости. Оба эти фактора зачастую находятся вне контроля хирурга и будут мешать при анализе данных. Любые выводы о влиянии вариаций хирургической техники на исход операции в настоящее время следует считать необоснованными и потенциально неверными, если эти факторы не принимаются во внимание.