Как и при любой хирургической процедуре, ряд потенциальных осложнений процедуры синус-лифтинга может нарушить нормальную функцию пазухи. Важно понимать функцию верхнечелюстной пазухи и то, как на нее влияет процедура. У метода имеются ограничения. Прежде чем принимать решение о проведении операции, всегда следует учитывать и обсуждать с пациентов общие и хирургические факторы риска.
Правильная функция гайморовой пазухи зависит от тонкого равновесия между продукцией слизи и транспортировкой ее мерцательным эпителием, вентиляцией пазух и устойчивым дренажом через устье. Любой фактор, влияющий на одну из вышеперечисленных функций, может создавать противопоказания к синус-лифтингу.
Процедура синус-лифтинга обычно не влияет на функцию пазухи, если выполняется на здоровой пазухе; в противном случае процедура может способствовать застою жидкости и чрезмерному бактериальному росту, что приведет к обострению синусита.
Более того, наличие объемных масс, таких как полипы, опухоли и гиперпластические изменения слизистой оболочки, представляет собой препятствие для проведения лечения. Существующие ранее местные патологические состояния являют собой относительные или абсолютные противопоказания к процедуре синус-лифтинга и должны быть проанализированы непосредственно перед операцией.
Синус-лифтинг выполняется для установки дентальных имплантатов и установки протезов на имплантатах. Следовательно, первоначально должны быть изучены любые противопоказания к проведению дентальной имплантации в целом.
Наконец, как и при всех хирургических процедурах, необходимо оценить общее состояние здоровья пациента. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на носовых пазухах, должны пройти тщательное медицинское обследование. Степень и тип операции, тип анестезии и общее состояние здоровья перед операцией в значительной мере предопределяют вероятность благоприятного результата.
Местные противопоказания к синус-лифтингу
Местные противопоказания делятся на две основные группы — потенциально обратимые и необратимые. В первую группу входят патологии, которые, если их лечить, могут допустить синус-лифтинг. Вторую группу составляют патологии, которые даже после хирургического лечения предполагают необратимую дисфункцию остеомеатального комплекса.
Потенциально обратимые, относительные противопоказания
Некоторые анатомические и / или структурные изменения носо-верхнечелюстного комплекса могут мешать нормальной вентиляции и мукоцилиарному клиренсу верхнечелюстной пазухи. Компенсация может происходить со временем, оставляя такие ненормальные состояния клинически незаметными или же с легкими или умеренными, иногда перемежающимися симптомами. Процедура синус-лифтинга в этой обстановке декомпенсации пораженного синуса может вызвать застой слизи, инфекцию и подострый синусит.
Поднятие дна пазухи и / или изменение анатомии пазух может иногда приводить к лучшему дренированию при наличии легкой дисфункции слизистой оболочки. Но в целом изменения функции слизистой гайморовой пазухи и остеомеатального комплекса должны быть выявлены и лечиться до проведения лечения.
Крайне важно, чтобы пациенты прошли тщательное рентгенологическое обследование для выявления патологии пазух и анатомических нарушений. Компьютерная томография (КТ), рентгенограммы и анамнез являются частью комплексного обследования пациента.
Положительные рентгенологические результаты включают:
-
сужение остеомеатального комплекса из-за искривления перегородки;
-
аномальная морфология средней носовой раковины;
-
увеличение воздушной ячейки в своде пазухи (ячейка Галлера);
-
буллезная трансформация средней носовой раковины;
-
медиальная или латеральная ротация крючковидного отростка;
-
увеличение этмоидальной буллы с сужением крючковидного отростка;
-
посттравматическое или послеоперационное рубцевание.
К местным противопоказаниям также относятся доброкачественные опухоли носо-верхнечелюстного комплекса, такие как папилломы, шванномы, остеомы, полипы и кисты. Злокачественные процессы всегда рассматриваются как противопоказание. Вирусный, бактериальный и микотический риносинусит, в том числе вызванный интрасинусальным инородным телом, требуют предварительного лечения.
Этиотропное лечение например, эндодонтическое лечение зубов, медикаментозное и хирургическое лечение синусита, удаление опухолей или полипов) должно устранить патологическое состояние до проведения синус-лифтинга.
Лечение пораженной пазухи может потребовать функциональной эндоскопической хирургии. Этот подход позволяет корректировать анатомические или структурные изменения носо-верхнечелюстного комплекса и удаляет патологическую ткань пазухи, которая в противном случае не поддается лечению. После функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух, если рентгенологические и / или эндоскопические данные демонстрируют разрешение ранее существовавшей патологии, можно выполнить процедуру синус-лифтинга.
Необратимые, абсолютные противопоказания
Некоторые анатомические и структурные изменения или патологии носо-верхнечелюстного комплекса могут представлять абсолютные противопоказания к процедуре трансплантации пазухи. Этот список патологий включает:
-
серьезные (не поддающиеся коррекции) деформации гайморовой пазухи;
-
рубцовая и гипофункциональная слизистая пазухи после травмы или операции;
-
лучевая терапия области головы и шеи (доза облучения более 45 Гр);
-
хронический синусит с полипозом или без него, который нарушает мукоцилиарный клиренс и не поддается медикаментозному / хирургическому лечению;
-
локальное проявление системного гранулематозного заболевания, такого как гранулематоз Вегенера или идиопатическая гранулема средней линии;
-
доброкачественная, но локально агрессивная опухоль (например, амелобластома, миксома, десмопластическая фиброма, инвертированная папиллома);
-
злокачественная опухоль, как первичная, так и метастатическая, происходящая из эпителиальных, соединительных и одонтогенных тканей (плоскоклеточный рак, эстезионейробластома, аденоидно-кистозная карцинома, аденокарцинома, саркома);
-
саркоидоз и др.
При планировании синус-лифтинга следует принимать во внимание любые заболевания, которые потенциально могут нарушить мукоцилиарную функцию сами или же требовать агрессивного лечения, которое приводит к соответствующим нарушениям.
Внутриротовые противопоказания к синус-лифтингу
Аномальные состояния полости рта могут ставить под угрозу процедуру синус-лифтинга и / или выживаемость дентальных имплантатов, установленных в пролеченные пазухи.
Список внутриротовых противопоказаний включает:
-
совершенно неадекватная гигиена полости рта или неспособность пациента соблюдать или поддерживать соответствующую гигиену полости рта;
-
серьезное заболевание пародонта соседних зубов без соответствующего лечения;
-
грубый неправильный прикус и недостаточное пространство для восстановления;
-
тяжелая патологическая парафункциональная привычка (бруксизм);
-
фульминантное поражение слизистой оболочки (красный плоский лишай);
-
выраженная ксеростомия любой этиологии.
Эти противопоказания, в целом, аналогичны противопоказаниям, которые рекомендуют учитывать при установке имплантатов, не направленных на верхнечелюстные пазухи.
Другие заболевания и состояния, которые нужно учитывать
Нарушение общего состояния здоровья пациента может представлять собой относительное или абсолютное противопоказание к синус-лифтингу. Вообще говоря, системные проблемы, такие как повышенный риск инфаркта миокарда, гипертонический криз или внезапная гипогликемия, делают хирургическое вмешательство рискованным.
Следует избегать процедуры у пациентов с нарушенным заживлением тканей, таких как пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, лица с ослабленным иммунитетом и больные, получающие противоопухолевую химиотерапию цитостатиками.
Следующие состояния, если их не лечить и не контролировать при полном понимании пациентом рисков, обычно являются противопоказанием к процедуре:
-
хроническая болезнь почек;
-
хронические заболевания печени с нарушением функции;
-
неконтролируемый сахарный диабет;
-
неконтролируемая артериальная гипертензия;
-
гемофилия или лечение антикоагулянтами;
-
нарушения метаболизма костной ткани;
-
неконтролируемые заболевания щитовидной железы;
-
неконтролируемые нарушения функции надпочечников;
-
ослабление иммунной системы, включая ВИЧ / СПИД;
-
лечение кортикостероидами во время синус-лифтинга;
-
химиотерапия для лечения злокачественных опухолей;
-
лучевая терапия высокими дозами, локальное облучение верхней челюсти;
-
злоупотребление наркотиками, табачными изделиями или алкоголем;
-
невозможность соблюдения пациентом рекомендаций врача;
-
тяжелые психические расстройства;
-
период беременности.
Синус-лифтинг при инфаркте и других заболеваниях сердца
Инфаркт миокарда в анамнезе, особенно недавний инфаркт (в течение предыдущих 6 месяцев), может представлять собой противопоказание. За исключением недавнего инфаркта миокарда, после тщательного анализа функции желудочков сердца пациенты должны лечиться в условиях стационара. В большинстве случаев плановую операцию следует отложить на период 6 и более месяцев после инфаркта.
Критическими факторами, вызывающими беспокойство по поводу синус-лифтинга с инфарктом миокарда в анамнезе, является тяжесть ишемии миокарда, сократимость желудочков и фракция выброса желудочков. Важно отложить плановые стоматологические процедуры до стабилизации функции сердца, причем рекомендуется тесное общение с лечащим врачом пациента, чтобы избежать чрезмерного риска.
В целом, пациентов с протезами сердечных клапанов, подострым бактериальным эндокардитом в анамнезе, врожденными пороками развития, ревматическими пороками сердца, последствиями сосудистой хирургии, кардиомиопатией или сосудистыми заболеваниями с регургитацией можно лечить с помощью синус-лифтинга, но им потребуется профилактика антибиотиками.
Пациенты с изолированным дефектом перегородки без окклюдера, пролапсом митрального клапана без регургитации, функциональным шумом или кардиостимулятором, а также пациенты, перенесшие коронарное шунтирование, получают лечение без антибиотикопрофилактики.
Антикоагулянтная терапия
Пациенты, принимающие антикоагулянты, могут пройти процедуру синус-лифтинга, но только после разрешения лечащего врача и соответствующих анализов крови. В мировой практике прекращение приема антикоагулянтов больше не считается абсолютно необходимым, если значение INR находится в приемлемом диапазоне.
Многие пациенты сегодня самостоятельно принимают аспирин или комплексную терапию. Это может существенно повлиять на время кровотечения и коагуляцию. Уместно прекратить прием этих лекарств как минимум за 1 неделю до операции.
Синус-лифтинг при лучевой терапии и химиотерапии
Нет окончательного мнения по вопросу о том, нужен ли более длительный интервал между облучением, установкой дентального имплантата или процедурами костной пластики.
Некоторые авторы рекомендуют продлить период ожидания между облучением и операцией во избежание осложнений, рекомендуя по крайней мере 1 год до установки имплантата. При этом отмечается, что гипербарическая оксигенотерапия может быть полезной для уменьшения риска осложнений после синус-лифтинга.
В целом, к облученным пациентам, перенесшим операцию на костной ткани, следует относиться с особой осторожностью. Американские специалисты рекомендуют откладывать установку имплантата или процедуры костной пластики до 3 месяцев после химиотерапии, чтобы гемопоэтический ответ мог вернуться в нормальные пределы.
Пациент должен иметь разрешение лечащего врача на процедуру и понимать дополнительный риск в случае рецидива заболевания и необходимости повторного курса химиотерапии. Пациенты с уже установленными костными графтами и имплантатами, которые затем проходят химиотерапию, похоже, чувствуют себя хорошо. Однако в этой группе возрастает риск инфицирования, неблагоприятной реакции тканей и др.
Из-за значимых побочных эффектов химиотерапии и недостаточной информации о ее влиянии на процедуры синус-лифтинга рекомендуется соблюдать особую осторожность, осуществляя лечение таких пациентов.
Современная химиотерапия (в частности, высокодозная химиотерапия) злокачественных опухолей представляет собой абсолютное противопоказание к процедуре. Более того, у этих пациентов обычно имеются активные злокачественные новообразования и неопределенный прогноз, что ставит под вопрос целесообразность плановой хирургической процедуры.
Низкодозированная химиотерапия или предыдущая химиотерапия в анамнезе с приемлемым общим состоянием могут представлять собой только относительное противопоказание.
В этих случаях предлагается обратиться к лечащему онкологу и выяснить состояние иммунной системы пациента. Перед операцией необходимо определить количество лейкоцитов и статус тромбоцитов.
Американские исследования указывают, что хирургические процедуры могут выполняться при количестве гранулоцитов более 2000 / мл, а тромбоцитов — более 40 000 / мл.
Бисфосфонатная терапия
В настоящее время растет осведомленность о нарушении заживления челюстной кости у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами. Основываясь на нескольких сообщениях в литературе, кажется, что патогенез этого процесса наиболее согласуется с дефектом заживления челюстной кости и / или локальной сосудистой недостаточностью.
Гипотетически механизм, с помощью которого бисфосфонаты могут оказывать этот эффект, может быть связан с действием препаратов на остеокласты. При выраженном нарушении функции остеокластов нормальный метаболизм и резорбция кости подавляются. Это может привести к уменьшению образования кости и уменьшению врастания капилляров.
Бисфосфонаты в экспериментах продемонстрировали эффекты, не связанные с ингибированием остеокластов. Сообщалось, что памидронат значительно снижает кровоток в костях у крыс. Механизм этого эффекта можно объяснить сложным взаимодействием памидроната с гормоном роста и инсулиноподобным фактором роста I, которые, как считается, играют роль в регуляции кровообращения в костной ткани.
В недавнем исследовании было показано, что бисфосфонаты подавляют функцию эндотелиальных клеток in vitro и in vivo. Клетки, обработанные бисфосфонатами, продемонстрировали снижение пролиферации, повышение скорости апоптоза и существенное замедление образования капиллярных трубок.
Бисфосфонаты также продемонстрировали антиангиогенные свойства благодаря своей способности значительно снижать уровень циркулирующего фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) у пациентов с раком груди с метастазами в кости. Кроме того, эти свойства бисфосфонатов могут объяснить очевидные ишемические изменения, отмеченные в челюстных костях пролеченных пациентов.
Ведение пациентов с остеонекрозом, связанным с бисфосфонатами, чрезвычайно сложно. Хирургическая обработка раны неэффективна для устранения некротизированной кости, а гипербарическая оксигенотерапия не всегда эффективна для ограничения прогрессирования этого процесса. Трудно получить хирургический край с жизнеспособной кровоточащей костью. По этим и другим причинам рекомендуют избегать хирургического лечения.
Синус-лифтинг, курение и алкоголь
Вредные привычки, включая употребление табачной продукции, некоторых наркотических веществ и алкогольных напитков, могут осложнить проведение операции синус-лифтинга.
Курение
Известно, что курение связано с повышенной восприимчивостью к аллергии и инфекциям, поскольку оно нарушает функцию ресничек и секреторный иммунитет носореспираторного тракта. В верхнечелюстной пазухе это может повлиять на иммунное исключение и подавление, поскольку ответы поверхностного иммуноглобулина A (IgA), так и IgM уменьшаются, тогда как ответы IgE увеличиваются.
Курение нарушает приживление костного трансплантата, поскольку снижает местный кровоток за счет увеличения периферического сопротивления и агрегации тромбоцитов. Курение значительно повышает общий риск деминерализации кости и последующего нарушения остеоинтеграции у пациентов с остеопорозом.
Побочные химические вещества, такие как цианистый водород и окись углерода, ингибируют заживление ран, как и никотин, который препятствует клеточной пролиферации. Хотя курильщиков можно лечить с помощью синус-лифтинга, курение представляет собой относительное противопоказание из-за угрозы незаживления тканей, инфицирования трансплантата и / или рассасывания.
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем вызывает ряд пагубных системных эффектов, включая снижение функции печени, кардиомиопатии, анемии и неврологические нарушения. Хотя каких-либо окончательных рекомендаций не существует, степень злоупотребления алкоголем может указывать на относительное или абсолютное противопоказание.
Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, нередко жалуются на плохую гигиену полости рта, что снижает вероятность благоприятного прогноза имплантатов, направленных на синус. При хроническом алкоголизме дентальная имплантация как таковая стоит под вопросом.
Особенности лечения пациентов с остеопорозом
Опасение, что пациенты с остеопорозом подвергаются повышенному риску отказа дентального имплантата, основано на предположении, что нарушение костного метаболизма в других областях скелета аналогичным образом влияет на нижнюю или верхнюю челюсть.
Тем не менее, существует ли взаимосвязь между остеопорозом и снижением костной массы или плотностью челюстных костей — этот вопрос является спорным. В литературе есть разногласия, как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях, относительно выживаемости имплантатов, установленных в остеопорозную кость.
Как испытания на людях, так и исследования на животных свидетельствуют, что дентальная имплантация обычно успешна даже при остеопоротической кости. На сегодняшний день ни одно исследование не подтвердило связь между отказом имплантата и остеопорозом.
Таким образом, имеющиеся в мировой литературе сведения не дают оснований считать остеопороз абсолютным противопоказанием для проведения процедуры синус-лифтинга.
Рекомендации для пациентов с остеопорозом включают:
-
Перед синус-лифтингом пациент с остеопорозом должен пройти комплексное обследование, включая эндокринологическое, ортопедическое и, при необходимости, акушерское обследование. Рекомендуется терапевтический режим физиологических доз витамина D (от 400 до 800 МЕ / день) и кальция (1500 мг / день). Может быть назначен кальцитонин, который подавляет резорбцию костей и изменяет метаболизм кальция. Пациентам с остеопорозом следует продолжать этот режим в течение всего периода заживления после процедур костной пластики.
-
У пациентов с недостаточностью альвеолярной кости, например, со значительно пневматизированными пазухами, участки для установки имплантатов должны быть увеличены, чтобы увеличить поддержку кости. Рекомендуется избегать одновременных процедур имплантации и пластики.
-
Во время установки имплантата следует провести клиническую оценку плотности кости, чтобы снизить риск нестабильности имплантата. Остеопороз может препятствовать биомеханической фиксации остеоинтегрирующих имплантатов. Предпочтительна конструкция имплантата, которая обеспечит первичную стабильность в остеопоротической кости пониженной плотности. Оценке качества кости во время имплантации и / или имплантации способствует тщательный анализ данных компьютерной томографии, которые предоставляют больше информации об ожидаемом отказе имплантата, чем ДРА лучевой и локтевой костей.
В настоящее время нет оснований отстаивать немедленную нагрузку дентальных имплантатов для усиления остеогенеза в остеопоротической кости.
Синус-лифтинг при сахарном диабете
Диабет связан с широким спектром системных осложнений, таких как ретинопатия, микро- и макрососудистые заболевания, нарушение заживления ран и восприимчивость к инфекциям.
В полости рта диабет связан с ксеростомией, повышенным уровнем глюкозы в слюне и повышенным уровнем заболеваний пародонта. В частности, риск развития пародонтита значительно выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. Эта повышенная восприимчивость может быть связана с нарушением системы защиты хозяина (например, сниженным хемотаксисом и фагоцитозом, а также сниженным бактерицидным действием полиморфноядерных нейтрофилов).
Кроме того, микрососудистые заболевания отрицательно сказываются на кровоснабжении и повышают восприимчивость к инфекции. Что касается влияния сахарного диабета на реакцию заживления на внутрикостные имплантаты, исследования с использованием моделей на животных показали значительно меньший контакт кости и имплантата по сравнению с недиабетической контрольной группой.
Хотя общий контакт кости с имплантатом у диабетиков ниже, остеоинтеграция в основном снижена в области губчатой кости, тогда как в кортикальной кости нет никакой разницы. Это открытие указывает, что, хотя процесс заживления у пациентов с неконтролируемым диабетом нарушен, остеоинтеграция в нижней челюсти мало изменяется.
В верхней челюсти (и, следовательно, в пазухах с пересаженным костным материалом), где преобладает губчатая кость, можно ожидать повышенного риска отказа имплантата. Целый ряд исследований специально рассматривали вероятность отказа дентальных имплантатов у пациентов с диабетом, но фактической информации об успехе синус-лифтинга при сахарном диабете в литературе содержится крайне мало.
Правила выполнения синус-лифтинга у пациентов с диабетом:
-
Рекомендуется адекватный контроль глюкозы у пациентов с диабетом. Когда имплантаты устанавливаются пациентам с хорошо контролируемым диабетом, успешная остеоинтеграция такая же, как и в общей популяции. Пациенты, которые плохо контролируют уровень глюкозы, должны получить соответствующее лечение диабета перед попыткой реконструктивных процедур.
-
Существует общий консенсус в отношении использования антибиотикопрофилактики у пациентов с диабетом. Применением хлоргексидина для полоскания также рекомендуется, чтобы уменьшить популяцию бактерий в полости рта.
Окончательных рекомендаций по имплантации для пациентов с диабетом не существует, но исследования показывают, что диабет должен оставаться относительным противопоказанием к установке имплантата. Хотя большинство опубликованных исследований посвящено влиянию диабета на дентальные имплантаты, а не на успешность синус-лифтинга, нам следует учитывать вышеприведенные правила.
Заболевания щитовидной железы
Хирургические проблемы, связанные с гипотиреозом, заключаются в снижении скорости метаболизма и значительном потенциале развития гипотензии. Наиболее частыми причинами гипотиреоза являются тиреоидит Хашимото, идиопатический гипотиреоз, а также хирургическое или лучевое лечение щитовидной железы.
Пациентам с гипертиреозом необходимо внимательно следить за щитовидной железой, поскольку это состояние является опасным для жизни. Частыми причинами гипертиреоза являются болезнь Грейвса, узловой токсический зоб и подострый тиреоидит.
При заболеваниях щитовидной железы настоятельно рекомендуется обследование перед проведением синус-лифтинга и тщательное медицинское наблюдение после операции.
Заболевания надпочечников
Заболевания надпочечников, хотя и менее распространены, чем предыдущие медицинские проблемы, вызывают серьезные опасения при любых плановых хирургических операциях, включая процедуры по наращиванию костной ткани.
Риски, связанные с нарушениями функции надпочечников, включают шок, обезвоживание, боль в животе, тошноту и рвоту. Все эти события необходимо тщательно контролировать у пациентов с любым заболеванием надпочечников в анамнезе и у тех, чье заболевание подавляется стероидной терапией.
Пациентам, которые должны пройти процедуру синус-лифтинга, может потребоваться профилактический прием кортикостероидов по специальной схеме.
Заключение
Доказано, что синус-лифтинг для наращивания костной массы при атрофической беззубой верхней челюсти является безопасной и предсказуемой процедурой. Изменения морфологии пазухи за счет подъема слизистой оболочки и костной пластики не ставят под угрозу функцию пазухи, если нет существующей патологии пазух.
Осложнений обычно удается избежать путем тщательного предоперационного клинического и рентгенологического обследования, которое оптимизирует шансы на успех.
В целом, противопоказания к синус-лифтингу должны основываться на комплексном клиническом заключении с особым упором на нормальную функцию носовых пазух и отсутствие тяжелых системных заболеваний.