
В стоматологической практике решение отдельных задач, связанных с потерей зубов, стало возможно благодаря дентальной имплантации. Сокращение сроков лечения с момента установки имплантата до его нагрузки в первые двое суток в настоящее время не является чем-то экстраординарным.
К сожалению, несмотря на совершенствование инструментов, появление вспомогательных материалов и методов установки имплантатов, на пути врача возникают все новые сложные проблемы, требующие быстрого решения в различных клинических ситуациях.
Преодоление этих трудностей поможет сделать методику непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой более прогнозируемой и эффективной.
К сожалению, сегодня в отечественной литературе пока мало исследований, посвященных использованию перспективных и доступных ксеногенных остеопластических материалов при непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой.
Основы непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой
В зависимости от сроков и способов дентальной имплантации, процедура может быть одноэтапной или двухэтапной, непосредственной или отсроченной.
Одноэтапная методика предполагает, что имплантаты устанавливаются в предварительно сформированное костное ложе. Установка протеза возможна в первые дни после операции.
При двухэтапной методике в костное ложе пациента помещается корневая часть имплантата, после чего слизистая оболочка зашивается над ним. Рекомендуемый срок установки протеза составляет 4-6 месяцев для нижней челюсти и 6-8 месяцев для верхней челюсти.
Желание пациента и врача сократить срок лечения привело к возникновению методики непосредственной имплантации, которая была предложена как эволюция стандартного протокола Бронемарка еще в конце 1980-х годов.
В ходе непосредственной имплантации удаляется зуб и одновременно в альвеолярную лунку устанавливается имплантат. Ограниченность применения методики связана с несоответствием размера лунки удаленного зуба размерам имплантата. В таких случаях выполняется исключительно отсроченная имплантация.
При отсроченной имплантации обычно установка имплантата осуществляется только после полной перестройки костной ткани в месте, где был удален зуб. Данный срок составляет 6 месяцев, когда ткани в области лунки не отличаются от окружающих.
Таким образом, срок лечения с момента удаления зуба и установки имплантата до установки ортопедической конструкции значительно удлинялся.
Появление концепции немедленной нагрузки пришла после осознания научным сообществом, изучающим имплантаты, причин неудачи остеоинтеграции, которые заключаются в фиброзной инкапсуляции, а не нагрузки как таковой.
Значение имеет так называемая микроподвижность имплантата, то есть определенный порог микроподвижности. Если микроподвижность будет ниже этого порога, немедленная нагрузка не окажет разрушающего воздействия на конструкцию.
Согласно вышеупомянутому протоколу Бронемарка, необходимыми условиями для обеспечения качественной остеоинтеграции является следующее:
-
использование биосовместимых материалов;
-
использование низкой скорости вращения инструмента при сверлении кости;
-
соблюдение сроков от момента имплантации к нагрузке в среднем от 3-6 месяцев;
-
использование щечного разреза, отступая от альвеолярного гребня;
-
операция в стерильных стационарных условиях;
-
использование только титановых инструментов и материалов;
-
избегание облучения в этот период.
На сегодняшний день в соответствии с двухэтапным протоколом Бронемарка придерживаются только принципа атравматичности сверления и исключения перегревания костной ткани.
Ранее считалось, что сверление обязательно приведет к некрозу периимплантатной кости, поэтому период выдержки считался необходимым для качественной остеоинтеграции.
В настоящее время научными исследованиями доказано, что явления некроза костной ткани возникают не обязательно. Таким образом, выдержка перед окклюзионной нагрузкой не нужна.
Клинические исследования показали улучшение остеогенеза при нагрузке в пределах порога микроподвижности, а отсутствие нагрузки, наоборот, является причиной отсутствия активного остеогенеза. Чрезмерная микроподвижность, с другой стороны, тормозит остеогенез.
В связи с этим двухэтапный протокол был полностью пересмотрен, уступив концепции немедленной нагрузки. Принципы немедленной нагрузки следующие:
-
полное отсутствие нагрузки на участок соприкосновения поверхностей «кость-имплантат» мешает нормальному протеканию процессов остеогенеза;
-
Чрезмерная микроподвижность на этом разделе тормозит остеогенез.
Порог микроподвижности зависит от типа кости, поверхности имплантата и прикладываемой биомеханической нагрузки. Так, для титановых имплантатов с плазменным напылением порог составляет 50-150 мкм, для биоактивных имплантатов – около 250- 500 мкм.
Появление новых методик направленной регенерации костной ткани, остеопластических материалов и биоактивных имплантатов не только улучшили результаты лечения, но и привели к созданию методики непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой – этот факт породил в научных и врачебных кругах ряд дискуссионных вопросов.
Наиболее дискутабельным и актуальным вопросом стало собственно возможность остеоинтеграции при немедленном нагрузке, зная физиологические сроки остеоинтеграции.
Сомнения относительно биоинертности титана и появления достаточно широкого спектра имплантатов на стоматологическом рынке отсутствуют.
Для улучшения остеоинтеграции с учетом ее этапов были предложены имплантаты с так называемой биоактивными поверхностью:
-
поверхность с добавлением остеопластического материала, который разжижается от механических колебаний;
-
поверхность с добавлением остеопластического материала с термопластичными и тиксотропными свойствами (разжижаемая поверхность имплантата с молочной или гликолевой кислотой);
-
поверхность с нанесением специальных биокомпозитных масс;
-
поверхность с биокерамическим покрытием и др.
Такое решение обеспечивает контактный остеогенез (от поверхности имплантата в кость хозяина), однако не обеспечивает качественную остеоинтеграцию в участках значительной утраты костной ткани более 1,5 мм. Особенно в пришеечной области при фенестрации или значительным отломом вестибулярной стенки альвеолы при неудачной экстракции.
Снижение психоэмоциональной нагрузки вследствие уменьшения количества хирургических вмешательств, равно как и быстрая замена утраченного зуба на имплантат, воспринимается пациентом со значительным облегчением.
Одними из главных причин, по которой концепция немедленной имплантации себя оправдывает – это объединение периода остеоинтеграции с заживлением лунки зуба, стимуляция остеоинтеграции и минимизация костной резорбции и атрофии кости.
Механическая поддержка и сохранение костной ткани в контакте с имплантатом возможна при наличии единственного фактора - физического присутствия имплантата. Сразу после удаления зуба наблюдается массивное перемещение в альвеолах клеток с большим остеогенным потенциалом, поступающих из вскрытых костномозговых пространств челюсти или периодонтальной связки.
Установка имплантата при нормальном положении зуба в зубном ряду значительно упрощается, не вызывает проблем позиционирование имплантата по ходу экстрагированного корня в лунке, а также уменьшается травматичность сверления. Одновременно удается предупредить перегревание костной ткани ложа имплантата.
Возможность проведения эффективной непосредственной имплантации с достижением остеоинтеграции имплантатов из титана была доказана гистологическими исследованиями на животных, а также на людях, но проведение непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой возможно только при наличии оптимальных клинических условий.
Ранее наличие воспаления в окружающих лунку зуба мягких тканях и прилегающей к имплантатного ложа альвеолярной кости считалось абсолютным противопоказанием
Благодаря отдельным случаям клинической успешности остеоинтеграции имплантатов при их установке в инфицированную лунку зуба под прикрытием противовоспалительной терапии это условие вошло в категорию относительных противопоказаний по соблюдению абсолютной стерильности операционной раны.
Условия связаны с количеством окружающей костной ткани и формой имплантата:
-
все стенки альвеолы должны быть сохранены и иметь толщину не менее 2 мм;
-
ниже дна лунки удаленного зуба должно быть не менее 3-4 мм костной ткани для надежной первичной фиксации имплантата;
-
имплантат должен точно подходить по длине и диаметру лунки удаленного зуба.
Данные условия частично решились благодаря появлению дополнительных современных методик и инструментария для атравматичного удаления зубов, установки имплантатов, и появлением современных остеопластических материалов.
Важность атравматичности удаления зубов при одноэтапной имплантации для успешности остеоинтеграции имеет чрезвычайно большое значение. От атравматичности удаления также зависит эстетический результат будущей ортопедической конструкции.
Несмотря на несоответствие формы лунки зуба форме имплантата потеря одной или же нескольких стенок лунки негативно повлияет на результат имплантации.
Необходимо наличие трех или четырех стенок альвеолы для успешной имплантации. Не рекомендуется проверка первичной стабильности при отсутствии двух и более стенок альвеолы, несмотря даже на резерв костной ткани при возможности постановки имплантата за верхушку лунки на 3-4 мм.
Наличие современного инструмента и появление новейших методик удаления с помощью ультразвука, система Benex Control позволяют успешно проводить атравматическое удаление.
Применение направленной регенерации позволило предупредить не только преждевременную инвагинацию эпителия в операционную рану (предупреждение фиброинтеграции), но и сделало возможным проведение аугментациии альвеолярного гребня.
К методам слизисто-десневой хирургии относят:
-
лоскут с дистальным поворотом;
-
лоскут на ножке, или островковый лоскут;
-
эпителиальный соединительнотканный трансплантат из слизистой оболочки;
-
соединительнотканный свободный аутогенный трансплантат;
-
рассеченный небный лоскут на ножке.
Однако при непосредственной имплантации нежелательное явление при использовании данных методик заключается в необходимости отслойки слизистой оболочки в пришеечной области.
Это в большинстве случаев приведет к нарушению кровоснабжения, что в свою очередь приведет к негативному влиянию на остеоинтеграцию, особенно на этапе гемостаза и воспаления, исключит локальный характер процесса и отсрочит этап пролиферации.
Профилактика инвагинации эпителия, а также изоляция остеопластических материалов от негативного воздействия микрофлоры полости рта решена с появлением биологических мембран.
Различают следующие виды мембран в стоматологии:
-
нерезорбируемые стоматологические мембраны;
-
резорбируемые мембраны: естественной природы (коллагеновые, ламинированная деминерализованная лиофилизированная кость) или синтетические (сульфат кальция, полимеры различного состава).
С помощью нерезорбируемых мембран восстанавливают дефекты костной ткани более 3 мм. Данный вид мембран позволяет восстанавливать костную ткань по четко заданной траектории.
Имея жесткий контур фиксации, каркасные титановые мембраны предупреждают коллапс в области вмешательства, обеспечивая возможность восстановления костной ткани в больших объемах, как по вертикали, так и по горизонтали.
Бескаркасные нерезорбируемые мембраны используются для восстановления костной ткани не более 3мм, так как остеопластический материал будет удерживать ее на необходимом уровне.
Недостатком их является возможная нежелательная преждевременная резорбция, а также необходимость удаления в период от 6 до 9 месяцев.
В случае применения методики непосредственной имплантации наиболее актуально использование резорбируемых мембран.
При данной методике проводится максимально возможное атравматичное удаление с сохранением контура лунки в пришеечной области с заданной высотой. Мембраны данного типа просты в применении и неприхотливы. Не требуя удаления, тем самым позволяют достичь быстрого восстановления тканей.
Преимущества ксеногенных остеопластических материалов для непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой
Использование остеопластических материалов имеет свои особенности.
Конечно, использование аутогенной кости, когда донор и реципиент идентичны в генетическом аспекте, считается золотым стандартом. Аутокость – это единственный материал, который сразу обладает остеогенными, остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами.
Остеогенные свойства имеют любые трансплантаты, содержащие живые клетки. Эти клетки врастают в реципиентный участок и стимулируют развитие новой костной ткани.
Остеокондуктивные свойства остеопластических материалов проявляются при наличии в них морфогенетических белков, запускающих в ложе дифференциацию мезенхимальных клеток.
Остеокондукция – механическое свойство, при котором остеопластический материал служит пассивной матрицей, в качестве основы для созревания имеющихся в дефекте костных тканей. Данные свойства обусловлены структурой поверхности материалов.
Ключевой и непреодолимый недостаток аутогенных трансплантатов – потребность в дополнительных хирургических вмешательствах с целью забора ткани, следствием чего является дополнительная травма и психоэмоциональная нагрузка пациента, которые перечеркивают очевидные положительные свойства данного материала.
Забор аутогенного материала проводят как внутриротовым, так и внеротовым доступом.
При внутриротовом заборе материала оптимальным участком принято считать подбородочный треугольник, из-за легкого доступа и наличия толстого слоя кортикальной кости, которая содержит больше морфогенетических белков по сравнению с губчатой.
В полости рта забор материала также проводят в пределах холма верхней челюсти и подбородка. К внеротовым участкам прибегают редко (преимущественное длинные трубчатые кости).
Аллогенные трансплантанты также получают из кости человека, но донор и реципиент отличаются в генетическом аспекте. Аллогенный материал присутствует в двух формах: минерализованной и деминерализованной.
Деминерализованная кость проявляет остеоиндуктивные свойства за счет наличия легко диффундирующих белков. Что касается безопасности аллогенных трансплантатов, несмотря на достижения современной иммунологической и генетической диагностики, до сегодняшнего дня фиксируются отдельные случаи передачи инфекций с трансплантированными тканями, включая болезнь Крейцфельдта-Якоба (прионная инфекция), ВИЧ и гепатит С.
Низкая эффективность использования свежей аллогенной кости, а также запрет церкви пересаживать трупную кость по религиозным мотивам заставили отказаться от трансплантации аллогенной кости в некоторых зарубежных клиниках. Тем не менее, трупная кость после соответствующей обработки продолжает применяться в отечественной медицине.
К аллопластическим материалам относят синтетические (гидроксиапатит, трикальцийфосфат, биоактивное стекло) вещества и продукты природного органического происхождения (морские водоросли, кораллы). Они имеют только остеокондуктивные свойства.
Эти материалы являются биосовместимыми, неиммуногенные, неканцерогенные, не вызывают воспалительного ответа, а также являются рентгенконтрастными и подлежат стерилизации без потери своих свойств, устойчивы к действию высоких температур и влажности.
Ксеногенные остеопластические материалы вошли в медицинскую практику после опытов Леопольда Олье, который пересаживал фрагменты кости одних видов другим – эти изыскания приходились на вторую половину XIX века.
Ксеногенные трансплантаты получают от животных, то есть донор и реципиент являются представителями разных биологических видов.
Основным источником получения ксеногенных остеопластических материалов являются кости крупного рогатого скота (бычья кость). Остеоматрикс – один из наиболее известных продуктов данной серии на российском стоматологическом рынке.
Некоторые зарубежные производители используют более доступный в их случае источник, включая кости свиньи или лошадиные кости.
Интересная закономерность: если костную ткань взятую у животных, относящихся к примитивному виду, и пересаживать животным с более высоким уровнем организации, результаты более успешные и прогнозируемые, чем при трансплантации от высокоорганизованных животных низкоорганизованными.
На сегодняшний день после появления современных методов получения и стерилизации, ксеногенные материалы достаточно широко распространены в стоматологии.
Доступность в промышленных количествах, умеренная стоимость, а также их высокая безопасность привели к ежедневному использованию Остеоматрикс и аналогичных продуктов в практике российских и даже зарубежных хирургов-стоматологов в республиках бывшего СССР.
Что такое сульфатированные ГАГ?
Из результатов проведенных в последние годы исследований следует, что единственное сходство популярных остеопластических материалов заключается только в сырье и формах выпуска.
Особенности получения конкретного продукта имеют решающее значение ж для достижения оптимального клинического результата. Структура, содержание биологически активных веществ, время резорбции – все это определяется технологией производства.
Благодаря наличию аффинно связанных сульфатированных гликозаминогликанов (сГАГ) Остеоматрикс имеет выраженные остеоиндуктивные свойства. Что такое сГАГ?
Сульфатированные ГАГ являются важным компонентом экстрацеллюлярного матрикса; в периодонте они располагаются в стенках сосудов и вдоль периодонтальной мембраны.
Их содержание выше всего в области циркулярной связки зуба.
Установлено, что биосинтез ГАГ всегда предшествует синтезу коллагена. Таким образом, при введении дополнительных количеств ГАГ в клетки появляется возможность непосредственно приступить к биосинтезу коллагена, ускоряя тем самым естественный процесс репарации.
ГАГ взаимодействует с молекулами коллагена, способствуя образованию коллагеновых волокон (правильной укладке молекул тропоколлагена в фибриллы, а фибрилл – в волокна) и ограничивая при этом их рост в толщину.
Сульфатированные ГАГ стимулируют ангиогенез, накопление и выделение факторов роста. ГАГ связывают кальций и контролируют ход минерализации органического матрикса кости. Подавляя активность ферментов, разрушающих межклеточный матрикс, биосинтез медиаторов воспаления и ингибируя действие свободных радикалов, ГАГ оказывают противовоспалительное действие.
Доказано, что ГАГ обладают противоотечным действием, поскольку цепи гликозаминогликанов за счет своей гидрофильности адсорбируют воду и тем самым выводят ее из ткани. Они индуцируют остеогенез вследствие создания оптимальных условий пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток и усиления действия факторов роста.
Содержание сГАГ в остеопластическом материале Остеоматрикс в концентрациях не менее 1,5 г/см3 обеспечивает высокую активность регенеративных процессов в костной ткани.
Дополнительным преимуществом этого продукта является сохранение природной архитектоники, то есть естественной системы микротоннелей и пространств между кристаллами. Это способствует быстрому прорастанию новых кровеносных сосудов и молодых костных клеток, определяет высокую интеграцию материала с костью.
В результате создаются оптимальные условия пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток, усиливается активность факторов роста.
Вывод
Благодаря современным техникам установки имплантатов, наличию специального инструментария, материалов и вспомогательных методик возможно создание всех необходимых условий для проведения непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой, начиная от удаления к установке фикстуры с ортопедической конструкцией.
Применение ксеногенных остеопластических материалов при немедленной нагрузке в условиях микроподвижности имплантата поможет улучшить клинические результаты процедуры и обеспечить высокую удовлетворенность врача и пациента проведенным лечением.
Благодаря высокому содержанию сульфатированных ГАГ и сохранению природной архитектоники ксеногенный материал для костной пластики Остеоматрикс может рассматриваться в числе самых лучших вариантов для проведения данной процедуры.