Несмотря на развитие стоматологии, новые методы лечения зубов и заболеваний пародонта, количество пациентов, нуждающихся в протезировании зубов после их потери растет.

Хирургическая санация полости рта после терапевтического лечения зубов, заболеваний слизистой оболочки полости рта является важной частью подготовки к протезированию.

Различные клинические ситуации мешают дентальной имплантации:

• наличие неопороспособных разрушенных зубов и их корней;

• наличие патологически измененных тканей с признаками воспалительного процесса;

• дефекты и атрофия альвеолярных отростков челюстей;

• мелкое преддверие полости рта;

• короткие уздечки языка и щеки;

• дистопия опорных зубов.

Все перечисленное мешает изготовлению зубных протезов и поэтому подлежит коррекции.

Хирургическая подготовка полости рта к протезированию зубов предусматривает проведение тщательного планирования и выполнения таких мероприятий общего и местного характера:

• Общие лечебные мероприятия: обследование больного, выявление соматических противопоказаний к выбранному виду протезирования, лечение общих заболеваний для достижения компенсированного состояния больного.

• Местные лечебные мероприятия: удаление разрушенных зубов и их корней, периапикальных гранулем, опухолей, кист челюстей, ретенированных зубов, подготовка челюстей и их альвеолярных отростков.

Подготовка слизистой оболочки полости рта для протезирования

Все местные лечебные мероприятия разделяют на три основные категории:

• традиционные лечебные мероприятия с целью санации полости рта, которые необходимо проводить с учетом последующего протезирования зубов;

• пластика мягких тканей полости рта перед использованием конкретного протеза;

• пластика костных структур перед протезированием конкретным видом протеза;

• Установка опор для зубных протезов — в этом нет необходимости в случае использования съемных пластинчатых протезов.

Традиционные лечебные санирующие мероприятия

Данные меры предусматривают проведение хирургических вмешательств с целью общего оздоровления пациента. Они призваны обеспечить необходимую для протезирования форму и функциональность кости альвеолярного отростка и слизистой оболочки.

Местная профилактика атрофии кости альвеолярного отростка после удаления зуба:

• при удалении зубов и корней нужно минимально травмировать прилегающие ткани и кость; периодонтотомию проводить глубже, а зуб расшатывать осторожно, не ломать стенки ямки, сразу их сопоставлять и формировать рациональную форму альвеолярного отростка;

• рационально заполнять лунку остеогенными тканями и материалами;

• предотвращать развитие воспалительных и других осложнений;

• предотвращать возникновение «сухой лунки» заполнением кровью пациента;

• закрывать лунку лоскутом слизистой оболочки.

Укороченные уздечки губ, щек и языка необходимо корректировать оперативным путем, рассечением или методом пластики треугольными лоскутами слизистой оболочки.

Острые края лунок и межкорневых перегородок ранее удаленных зубов, экзостозы альвеолярного отростка и челюстей, острые края и деформации стенок ямок следует корректировать методом открытой альвеолэктомии и закрытой чрезслизистой альвеолокомпресии.

Пластика мягких тканей полости рта

В соответствии с известными клиническими вариантами строения слизистой оболочки, лечение может включать большое количество возможных хирургических вмешательств для подготовки слизистой оболочки к протезированию зубов:

• иссечение рубцовых спаек слизистой оболочки с использованием для закрытия возникшего дефекта треугольных лоскутов слизистой оболочки;

• углубление мелкого преддверия рта перед использованием съемного пластиночного протеза, бюгельного и мостовидного протеза в эстетически значимой области;

• перемещение слизисто-мышечных лоскутов чаще выполняют с язычной поверхности переднего отдела нижней челюсти, когда перемещают вниз мышцы дна полости рта со слизистой оболочкой;

• удаление излишков слизистой оболочки полости рта при локальной гиперплазии, фиброматозе альвеолярного отростка, бугра верхней челюсти, фибропапилломе и папилломатозе, которые могут возникать в результате продолжительного травмирования слизистой оболочки краями съемных протезов;

• при подвижной слизистой оболочке на гребне альвеолярного отростка выполняют различные виды операций: перемещение слизистой вниз и ее подшивка в нижний полюс раны, перемещение на обнаженную кость с закрытием йодоформным тампоном (по Вассмунду), перемещение слизистой оболочки полости рта на нижней челюсти вниз одновременно с язычной и губной стороны (по Рерман).

• миопластика прилегающими к нижней челюсти мышцами предусматривает перемещение в новое положение m.mentalis, m.genioglossus и m.milohioideus, значительно углубляя преддверие полости рта и уровень тканей.

После проведения пластических операций необходимы пластмассовые каппы на участок реконструкции слизистой оболочки, альвеолярных отростков, преддверия полости рта.

Пластика костной ткани челюстей

Существуют разные формы гребня альвеолярного отростка челюсти, которые в той или иной мере благоприятны для изготовления съемных протезов. Наиболее благоприятной считается трапециевидная, полуовальная, полукруглая форма.

В свою очередь, треугольная форма с острой или зубчатой вершиной, шишковидная и шиловидная форма менее благоприятствуют проведению лечения, и могут потребовать остеопластической хирургической коррекции.

На беззубых участках челюстей отмечают дефекты альвеолярного отростка, которые в соответствии с запланированным видом протеза требуют устранения. Выделяют:

• I класс: буко-лингвальная потеря кости при нормальной высоте альвеолярного отростка;

• II класс: потеря высоты альвеолярного отростка при нормальной буко-лингвальной ширине;

• III класс: комбинированная потеря высоты и ширины альвеолярного отростка.

Остеопластика выполняется при наличии костных экзостозов, остеом, неблагоприятной для протезирования форме альвеолярного отростка, увеличенном торусе неба либо торусе нижней челюсти, увеличении бугра верхней челюсти. Некоторые из этих образований бывают одно-, двусторонними, или срединными.

Удаление небольших экзостозов проводят чаще в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Операции типичные — разрез, обнажение и удаление образования с последующим ушиванием раны.

Перемещение сосудисто-нервного пучка выполняется, если он находится под слизистой оболочкой и может быть травмирован базисом протеза — для пучка создают костное ложе.

Альвеолопластика предусматривает восстановление объема альвеолярного отростка челюстей, бугра верхней челюсти перед съемным протезированием выполняют различными костными материалами и методами. Широко используется аутокость, ксеногенный костный материал, гидроскиапатит, деминерализованный костный трансплантат.

Подготовительные операции перед введением дентальных имплантов для фиксации протезов предусматривают, как правило, увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка челюстей, улучшения качества имеющейся кости.

Введение дентальных имплантата в ткани выполняется различными способами, в зависимости от конструкции имплантата, количества и конкретного места установки.

Реконструкция опорной кости альвеолярного отростка

В 60-х годах ХХ века Бранемарк (Швеция) продемонстрировал, что титановый имплантат может прочно контактировать с поверхностью кости благодаря остеоинтеграции. С тех пор стали значительное внимание уделять состоянию опорной кости.

Признаки остеоинтеграции — неподвижность имплантата, плотный контакт с костью без признаков воспаления, отсутствие на рентгенограммах зоны разжижения между костью и имплантатом, нормальное состояние прилегающих тканей.

Для увеличения высоты альвеолярных отростков челюстей выполняют:

• местными костнопластическими операциями: плоскостная остеотомия альвеолярного отростка или тела нижней челюсти, открытые и закрытые остеотомии, использование слизисто-надкостнично-костных лоскутов;

• свободной пересадкой аутокости (внутриротовые или внеротовые трансплантаты);

• направленной тканевой регенерацией с помощью разделительных мембран, металлических каркасов и материалов для заполнения костных дефектов;

• вертикальную дистракцию альвеолярного отростка выполняют специальными дистракционными аппаратами, дистракционными имплантатами и вытяжением — дистракцией из лунки корня зуба, подлежащего удалению.

Увеличение толщины альвеолярного отростка челюстей достигают:

• рассечением и расщеплением альвеолярного отростка долотами, установкой в расщепленной кости трансплантатов или сразу имплантатов с костным материалом;

• пересадкой свободного аутологичного трансплантата на различные поверхности альвеолярных отростков (блоки);

• дистракцией альвеолярного отростка в поперечном направлении.

Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг)

Увеличение вертикального размера альвеолярного отростка верхней челюсти показано при низком расположении дна верхнечелюстной пазухи.

Синус-лфитинг может быть открытым, проведенным через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, или закрытым. Он выполняется через лунку зуба или отверстие в кости дна пазухи с использованием для отслойки слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и создания места остеогенными материалами баллонной техники и специальных инструментов — тупых остеотомов.

Поднятие дна полости носа

Выполняют операцию поднятия дна полости носа при атрофии кости в данной области и необходимости введения здесь эндоссальных имплантатов. Операция проводится открытым способом по переходной складке, реже — доступом из полости носа или открытым способом, через альвеолярный отросток.

Перемещение нижнечелюстного нерва

Операция необходима, когда нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок мешает установке внутрикостного дентального имплантата. Выполняют перемещение на всей протяженности тела челюсти. Для этого раскрывают нижнечелюстной канал, обнажают сосудисто-нервный пучок и перемещают его наружу.

Другие вмешательства

Другие операции могут сочетать элементы вышеперечисленных вмешательств и приемов.

Реконструкцию, пластику опорных участков костей и установку дентальных имплантатов можно проводить поочередно — сначала выполнить необходимую реконструкцию кости, а через 2-6 месяцев имплантацию. Это необходимо для того, чтобы произошла органотипическая перестройка костного трансплантата.

Реконструкцию кости и установку дентального имплантата можно также проводить одномоментно, или сначала выполнить имплантацию, а при возникновения проблем провести дополнительную реконструкцию кости вокруг имплантата.