Частичная потеря зубов — одна из наиболее частых медицинских проблем на планете. Согласно эпидемиологическим исследованиям, у 180 миллионов жителей США отсутствует по крайней мере один зуб, причем около 40 миллионов американцев вообще не имеют зубов. С возрастом проблема усугубляется, поскольку у 30% лиц в возрасте 65-74 лет нет естественных зубов. Осложнения и способы профилактики продолжают оставаться важнейшим вопросом современной стоматологии.
Отсутствие нагрузки и атрофия при потере зубов
В альвеолярном отростке и тканях пародонта зубов, которые не имеют соответствующих антагонистов, возникают различные изменения морфологического и обменного характера. Так, в беззубом альвеолярном отростке начинают преобладать атрофические процессы, скорость которых и индивидуальные особенности организма пациента будут определять состояние опорных тканей протезного ложа.
Клиническая картина частичной потери зубов определяется множеством факторов:
-
Причины и срок потери зубов.
-
Количество и положение зубов в зубном ряду.
-
Состояние твердых тканей и пародонта оставшихся зубов.
-
Анатомические особенности прикуса.
-
Психоэмоциональное состояние пациента.
-
Сопутствующие заболевания.
-
Наследственность.
-
Возраст.
Исследования показывают, что ускоренный темп атрофии практически всегда сопровождается смещением вершины альвеолярного гребня в области передних и боковых зубов в оральную сторону, приводя тем самым к деформации линии альвеолярных дуг.
В зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка, тип слизистой варьирует от плотной и гладкой к рыхлой, с продольными или поперечными складками на вестибулярной или язычной поверхности. Особенности удаления зубов влияют на формирование их лунок.
Травма краев лунки, возникающая при удалении зубов с разрушенной коронковой частью, ведет к образованию экзостозов. Одним из негативных факторов в процессе удаления зуба является повреждение мягких тканей, окружающих зуб, и встречается в 3% случаев.
Травматическое удаление зуба значительно замедляет процессы регенерации костной ткани, если повреждается межкорневая перегородка или несколько стенок лунки. На окончательную анатомическую форму челюсти в области дефекта зубного ряда влияют состояние удаленного зуба и пародонта, а также особенность проведенной операции по удалению зуба.
После экстракции зубов часто происходит значительная резорбция гребня. Периапикальное воспаление, выраженный маргинальный пародонтит или травмы часто вызывают локальные деформации альвеолярного гребня. Особенно это выражено при удалении имплантата вследствие неудовлетворительной остеоинтеграции или периимплантита.
При удалении зубов нарушается равновесие сил, которые удерживают зубы в устойчивом состоянии и сохраняют ряды в артикуляционном равновесии, ведет к смещению и наклону зубьев. Одновременно со смещением зубов в сторону дефекта происходит перемещение зубов-антагонистов, особенно у лиц молодого возраста. Эти нарушения чаще встречаются на нижней челюсти и усиливаются с увеличением срока, прошедшего с момента удаления зуба.
При частичной потери зубов пародонт сохранившихся антагонистов находится в состоянии большего напряжения, но пародонт других зубов не получает достаточной функциональной нагрузки. Это неблагоприятно действует на ткани опорного аппарата, вызывая в них дистрофические явления разной степени выраженности.
К вторичному перемещения зубов следует отнести изменение их положения при дефектах зубных рядов, при пародонтопатии, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.
Наиболее типичными являются следующие направления движения зубов:
-
Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов.
-
Дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов.
-
Наклон зубов в языково-небном и щечных направлениях.
-
Комбинированное, веерообразное расхождение зубов и др.
В настоящее время исследователи различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при потере антагонистов.
При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба не меняется, то есть в этом случае наблюдается дентоальвеолярное удлинение. При второй форме выдвижение зуба происходит на фоне увеличенного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня. Вторая вариация соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.
Отсутствие функциональной нагрузки на область дефекта зубного ряда способствует атрофии альвеолярного гребня челюсти и образованию зубочелюстной деформации.
Наиболее интенсивно резорбция кости отмечается на ранних стадиях атрофического процесса. Seibert выделил три класса атрофии альвеолярного отростка:
-
Класс 1: потеря ширины гребня (щечно-язычное направление) с сохранением нормальной высоты (апикально-корональное направление).
-
Класс 2: потеря высоты гребня (апикально-корональной направление) с сохранением нормальной ширины (щечно-язычное направление).
-
Класс 3: потеря кости по ширине и высоте в обоих направлениях.
Атрофические процессы могут усиливаться развитием воспалительных процессов в лунке удаленного зуба. Они более выражены при удалении зуба на фоне деструктивных поражений, а также при вторичном заживлении раны. При этом отмечается более выраженная деформация альвеолярного отростка.
По данным Ashman и соавторов, после удаления зуба альвеолярный отросток атрофируется на 40-60%, сужается к вершине и перемещается в язычную сторону. Этот процесс не зависит от положения и количества удаленных зубов. Наиболее интенсивно резорбция костной ткани отмечается на ранних стадиях атрофического процесса.
Таким образом, оптимизация процессов регенерации костной ткани, раннее восстановление функции и дозированной нагрузки на оставшиеся зубы является важнейшим условием после удаления зуба. Дефицит костной ткани, дефекты альвеолярных отростков, возникающие после удаления зубов, требуют применения специальных методов лечения (альвеолопластика, синус-лифтинг) с использованием особенных препаратов, стимулирующих остеогенез.
Роль протезирования при частичной потере зубов
По данным отечественных исследователей, у взрослых пациентов через 5-10 лет после удаления зубов в 97-98% случаев выявляется деформация челюстей различной степени, которая закономерно ведет к ослаблению функции оставшихся зубов и снижает эффективность ортопедического лечения.
Доказано, что при частичной потере зубов происходит нарушение состояния опорного аппарата оставшихся зубов, а также перестройка жевательных мышц и элементов височно-нижнечелюстного сустава. Замещение дефектов зубных рядов является основой профилактики заболеваний зубочелюстной системы и желудочно-кишечного тракта, оказывая положительное влияние на акт жевания на вегетативные функции.
Многими учеными отмечается, что мостовидные протезы при правильном планировании и рациональном использовании не вызывают никаких патологических изменений в пародонте и способствуют нормализации окклюзионных взаимоотношений. В работах как отечественных, так и зарубежных ученых установлено, что раннее замещение дефектов зубных рядов быстрее восстанавливает обменные процессы, нормализует трофику нижерасположенных тканей альвеолярного отростка.
С помощью искусственных коронок и мостовидных протезов происходит восстановление целостности зубных рядов, высоты прикуса, функции жевания, речи, эстетики. Но следует учитывать, что ортопедический аппарат в полости рта — это инородное тело, которое воздействует на ткани и среды полости рта.
Стандартные штампованно-паяные конструкции зубных протезов оказывают негативное влияние на органы и ткани полости рта в значительной степени. Они влияют на слизистую оболочку, вызывают явление гальваноза в полости рта и является причиной хейлита, глоссита, лейкоплакий, парестезии и других осложнений. Под телом металлокерамических мостовидных протезов в 31% случаев обнаруживаются пролежни (при седловидной форме промежуточной части).
Мнение большинства авторов сходится на том, что влияние практически всех искусственных коронок на ткани краевого пародонта в значительной мере зависит от уровня края коронки и глубины ее погружения под десну. Если коронка не доходит до десневого края, она не оказывает отрицательного воздействия на ткани пародонта. В данном случае возможен эстетический недостаток протеза.
При поддесневом расположении края коронок возникают различные морфологические изменения в мягких тканях пародонта. Характер и степень выраженности патологических изменений в этих тканях зависят от глубины продвижения коронки под десну и плотности охвата коронкой корня зуба в пришеечной области.
Патологическое влияние несъемных протезов на пародонт обусловлено не только глубоким продвижением коронок под десну, чрезмерной толщиной и несоответствующим контуром их краев, седловидной формой и плотным прилеганием промежуточной части мостовидных протезов к слизистой оболочке десен, но и перегрузкой пародонта опорных зубов.
Перегрузка может быть обусловлена наличием супраконтакта при различных видах окклюзии, а также при нерациональной конструкции изделия. Пластмассовые или же комбинированные коронки при плотном прилегании к слизистой оболочке десны становятся причиной гингивита и пародонтита. Набухая во влажной среде полости рта, пластмасса увеличивается в объеме и сдавливает ткани краевого пародонта. Кроме того, пластмасса является источником токсичного воздействия на организм.
До сих пор остаются недостаточно изученными функциональные свойства тканей полости рта (секреторная функция слюнных желез и вкусовая чувствительность рецепторов языка, болевая и тактильная чувствительность слизистой оболочки десен, минеральная насыщенность межальвеолярных перегородок) при комбинировании конструкционных материалов и технологий зубных протезов. Не решается также вопрос совместимости материалов с органами полости рта и организма в целом.
Единичные работы посвящены исследованию тактильной и болевой чувствительности слизистой оболочки при состояниях зубочелюстной системы и вкусовой чувствительности у лиц при различных конструкциях зубных протезов. Однако имеются некоторые исследования о непереносимости сплавов металлов, применяемых в ортопедической стоматологии.
На возникновение гальванических токов при использовании обычных штампованно-паяных мостовидных протезов и протезов из разнородных металлов указывают многие работы, как и о влиянии материалов зубных протезов на органы, ткани и организм в целом.
В последние десятилетия значительно выросла популярность цельнолитых, в том числе и металлокерамических протезов. Осложнениями при их использовании являются кариозное разрушение твердых тканей зубов под коронкой, расцементирование протеза и отколы фарфоровой облицовки. Расцементирование протеза (до 20% всех осложнений) начинается в области края искусственной коронки. В этом же месте развивается и кариозный процесс (от 25 до 70% осложнений).
Край коронки играет также важную роль в развитии хронического воспаления маргинальной десны (гингивит и пародонтит). Край искусственной коронки и ткань зуба в области границы препарирования является своеобразной «слабым звеном» при ортопедическом лечении больных несъемными протезами. Расположение края цельнолитых коронок — один из спорных вопросов для ортопедической стоматологии. Дискуссия идет о формах уступа, допустимой точности прилегания протеза к зубу и глубине его расположения.
Долгосрочный успех конструкции из металлокерамики с учетом положительных свойств керамической облицовки может быть достигнута только тогда, когда все клинические и лабораторные этапы будут выполнены с большой точностью и тщательностью.
Большое значение при этом принадлежит индивидуальным особенностям полости рта. Установлено, что в среднем ширина щели между культей фантомного зуба и краем литой коронки равняется 42 мкм. Многочисленные исследования посвящены вопросу о расположении уступа по отношению к десневому краю.
По мнению Sassen (1981), показанием к поддесневому препарированию зубов и соответствующего расположения края коронки служат следующие факторы:
-
Эстетические требования.
-
Кариозное поражение зубов выше маргинального края.
-
Короткая коронковая часть зуба с небольшой ретенционной возможностью
-
Изготовление протезов при повторном поддесневом препарировании.
Проведенные автором исследования показали, что в 30% случаев край коронки может быть достаточно глубоко погружен в десневую щель. Поддесневое расположения краев коронки нежелательно с точки зрения биологии пародонта. Данный тип коронок вызывает гингивит, связанный с тем, что между краем коронки и зубными структурами зуба формируется расстояние около 25-120 мкм, где скапливаются остатки пищи и эпителия.
Другие зарубежные исследования показали, что после поддесневого препарирования значительно увеличивается количество десневого экссудата. При наддесневой границе препарирования экссудата значительно меньше.
Весьма дискуссионными и противоречивыми остаются форма и степень прилегания тела металлокерамического мостовидного протеза. В решении этого вопроса ученые исходили из положения об абсолютной индифферентности фарфора, что стало основанием для применения седловидной формы изделий. По мнению ряда отечественных авторов, седловидная форма тела мостовидных металлокерамических протезов у больных с заболеваниями пародонта способствует максимальной разгрузке опорно-удерживающего аппарата опорных зубов.
Вопрос о ретракции десны с целью расширения десневой борозды дискутируется до сих пор. Несмотря на значимость ретракции публикуются многочисленные противоречивые мнения о ее проведении. Прежде всего, это связано с определением негативного влияния ретракции десны на ткани маргинального пародонта. Степень воспалительных поражений слизистой оболочки зависит от топографии дефекта, конструктивных особенностей мостовидного протеза, в том числе от размеров промежуточной части, материала, из которого был изготовлен протез, и от состояния защитных и зубов-антагонистов.
Повреждение слизистой оболочки происходит также из-за контакта промежуточной части мостовидных протезов с пластмассовой облицовкой вследствие деформации изгиба может развиваться под влиянием жевательного давления. Выраженные изменения отмечают в касательной и седловидной промежуточной частью из пластмассы.
Морфологические исследования доказали, что изменения в слизистой оболочке десны, которая размещена под конструкцией, имеют невыраженный характер или вовсе отсутствуют. При тесном контакте мостовидного протеза с касательной промежуточной частью, изменения в слизистой оболочке проявлялись в виде утолщения эпителия за счет увеличения объема клеток шиповидного слоя и увеличения количества слоев. На поверхности слизистой оболочки обнаруживаются явления паракератоза. В эпителии определено повышенное содержание РНК, а в цитоплазме клеток шиповидного слоя — включения гликогена.
Выбор конструкции протеза и количества опорных зубов не всегда теоретически обосновано и проводится эмпирически, что приводит к ошибкам и, как следствие, к разрушению зубного ряда. Значительную роль в понимании сути функциональной нагрузки зубов в системе мостовидных протезов, определение плана лечения имеет исследование законов биомеханики опорного аппарата зуба в норме и при патологии.
Влияние частичной потери зубов на здоровье ротовой полости также нуждается в дополнительном изучении с целью усовершенствования методов лечения.