В настоящее время дентальная имплантация служит ценным методом лечения адентии, который активно используется в силу обширного перечня показаний, предсказуемости результатов и долговечности применяемых конструкций. Важную роль в ее развитии играет костная пластика и современные остеопластические материалы.
Дентальная имплантация считается одним из наиболее перспективных областей современной стоматологии. Несмотря на стремительное развитие стоматологии, количество людей, страдающих адентией, во всем мире продолжает увеличиваться. Хотя потеря отдельных зубов, особенно в боковых отделах челюстей, не ведет к образованию серьезных функциональных и эстетических дефектов, любое нарушение зубных рядов может потенциально отразиться на качестве жизни человека.
К наиболее распространенным последствиям адентии относится перегрузка волокон окружающего пародонта, изменение прикуса, патологическое увеличение подвижности соседних здоровых зубов и их разрушение в результате функциональной перегрузки. Отдельно в литературе упоминаются осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, страдающего вследствие аномального распределения нагрузки.
Атрофия костной ткани, возникающая через определенное время после потери зубов, создает дополнительные трудности при последующем протезировании. Своевременно выполненная дентальная имплантация восстанавливает естественную или приближенную к естественной нагрузку на нижележащие ткани, препятствуя атрофии костной ткани.
Прогноз функционирования дентальных имплантатов зависит от взаимодействия их с окружающей костной тканью. Вопрос остеоинтеграции дентальных имплантатов сегодня представляет большой научно-практических интерес. Частичное или полное отсутствие зубов всегда сопровождается признаками атрофии костной ткани челюстей, которое не менее чем в 30% случаев является показанием к устранению дефицита объема альвеолярной кости.
Аугментация с использованием аутогенного блочного трансплантата представляет собой один из наиболее распространенных и эффективных методов регенерации костной ткани. Одним из факторов, который позволяет снизить скорость «просадки» трансплантата, кроме его прочной фиксации и оптимизации структур поверхности, считают дифференцированный подход к выбору самого трансплантата в зависимости от клинической ситуации.
Учитывая наличие различных методик остеопластики дефектов альвеолярных отростков челюстей и разнообразие остеопластических материалов, однозначного решения проблемы атрофии не существует. Планирование метода остеопластики и выбор конкретного трансплантата зависят от определения степени резорбции костной ткани, характера и размеров костного дефекта.
Важное диагностическое значение при планировании дентальной имплантации имеет компьютерная томография челюстей. Кроме основной задачи, то есть оценки анатомии, с помощью КТ возможно определить тип костной ткани и подобрать протоколы хирургического лечения, прогнозировать сроки остеоинтеграции.
Протезирование на дентальных имплантатах является наиболее современным методом восстановления зубного ряда при адентии. Однако основной проблемой, с которой все чаще приходится сталкиваться стоматологам при планировании дентальной имплантации, является недостаточное количество и низкое качество кости в зоне предполагаемой имплантации.
Выбор метода восстановления кости альвеолярного отростка
Для решения проблемы атрофии кости в разное время предлагались различные методики: установка имплантатов в обход верхнечелюстной пазухи, использование субпериостальных имплантатов, имплантация с перфорированием дна верхнечелюстной пазухи и др.
Сегодня многие исследователи сходятся во мнении, что оптимальным решением при восстановлении объема кости альвеолярного отростка по вертикали и толщине при ее атрофии является применение собственной кости пациента.
Аутотрансплантация является «золотым стандартом» восстановления органов и тканей в связи со структурной соответствием, отсутствием иммунного ответа и наличием клеток-предшественников в аутокостном трансплантате. Тем не менее, из-за недостаточной доступности аутокости и дополнительных осложнений при заборе материала данный противоречивый метод не находит повсеместного применения.
Успех этой манипуляции зависит от методики проведения и типа применяемого остеопластического материала. При планировании аутотрансплантации нельзя забывать о морфоспецифичнисти тканей, то есть о том, что на клеточном уровне одна и та же ткань в различных органах имеет различную структуру, клеточный состав, физиологическую активность и реактивность.
В прошлом анатомические особенности лицевого скелета в значительной мере ограничивали применение дентальной имплантации, однако современные подходы к костной пластике, процедура синус-лифтинга, возможность транспозиции критически важных сосудистых и нервных структур расширили возможности стоматологии.
Выбор метода хирургической подготовки челюстей к дентальной имплантации связан с особенностями конкретного участка. Это нужно учитывать при планировании процедуры, чтобы избежать осложнений и максимально увеличить вероятность успеха.
Особое внимание следует обращать на близлежащие анатомические структуры, взаимодействие с которыми может повлиять на результат лечения. Например, Rosenquist и соавторы указывали, что в 20% случаев нижний альвеолярный нерв образует в мезиальном отделе петлю, которая выступает вперед на до 1 мм. Поэтому во время операции нужно избегать травмирования нижнего альвеолярного и подбородочного нервов.
Несмотря на эти известные исследования, имплантологам приходится в 35% случаев идти на риск при установке дентальных имплантатов. Однако это может привести к травме передней ветви нижнего альвеолярного нерва и возникновению временной гиперестезии или парестезии, о чем следует помнить заранее, особенно при наличии зубов рядом.
Кроме того, во время препарирования кости нередко происходит перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Однако исследования на животных показали, что прогноз степени остеоинтеграции в течение первого года после процедуры не зависит от факта перфорации слизистой оболочки пазухи.
Возможность в полной мере использовать имплантаты во время функционирования не всегда соответствует биомеханическим характеристикам костной ткани в области имплантации. По этой причине многие авторы считают, что желательно отойти от использования дополнительных оперативных вмешательств и минимизировать любые инвазивные манипуляции по поводу увеличения объема кости.
Данные современных исследований
В целом, прогноз функционирования всех имплантатов зависит от взаимодействия их с окружающей костной тканью. В современной стоматологии вопрос об остеоинтеграции дентальных имплантатов представляет большой научно-практических интерес.
Атрофия альвеолярных отростков челюстей — процесс необратимый, поэтому чем больше времени проходит после удаления зубов, тем больше выражена атрофия кости. В челюстных костях преобладает вертикальная резорбция костной ткани над горизонтальной, причем атрофия нижней челюсти происходит значительно интенсивнее, чем верхней челюсти.
Несмотря на имеющиеся многочисленные медико-научные достижения, в стоматологической имплантологии остается еще целый ряд нерешенных задач. Большие трудности при атрофии гребня возникают из-за недостаточного объема костной ткани для фиксации конструкции.
Поэтому предлагается проводить операции с применением остеопластических материалов в виде вкладок, накладок, расщепленных лоскутов или внутрикостных имплантатов, а также с использованием деминерализованной кости в различных формах.
Доказано, что при подготовке пациента со значительной атрофией костной ткани челюстей нужны операции с применением мембранной техники и остеостимулирующих препаратов, то есть использование метода так называемой направленной регенерации тканей.
Впервые о направленной регенерации костной ткани с помощью мембраны сообщили Hurley и соавторы в 1959 году. Принцип направленной регенерации костной ткани с применением мембранной техники был успешно использован в клинической имплантологии для предварительного увеличения объема атрофированного альвеолярной кости, при двухэтапной операции имплантации, при использовании субпериостального имплантата и даже у подростков при лечении деформации челюстей.
Рентгенологическое исследование результатов использования мембранной техники в дентальной имплантологии показало, что в 81% случаев наблюдается увеличение костной ткани. В частности, возможно резко увеличить ширину альвеолярной кости и ее высоту.
Очень эффективно с этой целью применяют мембранную технику в сочетании с гидроксиапатитом, аутокостью, аллогенными или ксеногенными остеопластическими материалами. В качестве альтернативы субпериостальному имплантату указанные материалы с успехом используются при операции локального поднятия дна гайморовой пазухи.
Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани верхней челюсти, большого внимания заслуживает синус-лифтинг. Современную технику классического синус-лифтинга, субантральной аугментации, разработали в США.
Успешную установку дентальных имплантатов с использованием этой методики проводил Линков еще в начале 60-х годов прошлого века. В дальнейшем совершенствованию методики посвятили свою работу Hilt Tatum и Бойн в 1970-х годах. В 1978 году на ежегодном собрании Американской академии дентальной имплантологии Tatum сообщил стоматологическому сообществу о своем уникальном 3-летнем опыте антропластики.
В настоящее время работа по совершенствованию метода увеличения объема костной ткани при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти продолжается, о чем свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные публикации.
Основная цель проведения операции синус-лифтинг — создание оптимальных условий для введения имплантатов. При этом имплантаты не должны пробивать слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи, поскольку это может привести к острому, а затем хроническому воспалительному процессу в верхнечелюстной пазухе.
При определении возможности проведения одновременной имплантации решающее значение имеет высота и структура костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи. Эти данные с определенной долей погрешности сегодня позволяет получить предоперационное компьютерно-томографическое обследование.
Выбор остеопластических материалов
В литературе имеются данные об отдаленных результатах пластики дна гайморовой пазухи с использованием различных остеопластических материалов. По происхождению внедряемые в хирургической стоматологии для восстановления костной ткани материалы делятся на аутогенные, аллогенные и ксеногенные.
Известно огромное количество материалов, предлагаемых различными авторами для пластики костных дефектов. Среди хирургов, которые занимаются костной пластикой, сохраняется тенденция к применению аутокостного материала.
Материал для аутопластики можно получить из подвздошной кости, а также из большеберцовой кости, из подбородка и из ветви нижней челюсти.
Отчасти популярность метода можно объяснить появлением новых данных о наличии костной субстанции веществ, регулирующих остеогенетические процессы (факторы роста). К факторам, которые первыми запускают каскад процессов регенерации кости, относятся полученные из тромбоцитов факторы роста PDGF и TGF-бета.
Использование факторов роста показано при выраженной атрофии верхней челюсти, при проведении синус-лифтинга. Сочетание факторов роста с резорбируемыми носителями в значительной степени увеличивает эффективность направленной тканевой регенерации.
В эксперименте и в клинической практике подтверждена высокую эффективность различных материалов, содержащих гидроксиапатит, в репаративном остеогенезе при лечении дефектов челюстной кости. Однако наиболее важным свойством гидроксиапатита стала его биосовместимость, что позволило использовать его для покрытия имплантатов и стимулировать остеоинтеграцию.
В сочетании гидроксиапатита с очищенным фибриллярная коллагеном удалось успешно наращивать высоту атрофированного альвеолярного отростка для следующей операции имплантации. Чаще всего хирурги для увеличения объема кости используют гидроксиапатит, который легко резорбируется, а также деминерализованную лиофилизированную аллогенную кость и аутогенную кость, реже ксеногенные остеопластические материалы.
Аутокость выгодно отличается тем, что не вызывает реакции отторжения и обеспечивает оптимальные сроки остеоинтеграции с имплантатом. Однако объемы донорской кости в полости рта ограничены, взятие аутотрансплантата внеротовым способом связано с дополнительной операционной травмой и привлечением специалистов из смежных медицинских областей.
К недостаткам использования аллогенных и синтетических остеопластических материалов относят возможный иммунный ответ, инфицирование, низкая прочность, длительный срок резорбции и недостаточную первичную стабильность дентальных имплантатов, устанавливаемых в области синус-лифтинга.
Данные литературы и некоторые авторские исследования свидетельствуют о возможности использования при субантральной аугментации пористого титана. На современном этапе развития дентальной имплантологии актуальным является расширение показаний к применению пористого титана, в том числе к его применению при реконструкции дна верхнечелюстного синуса для дальнейшей дентальной имплантации.
Перспективным также является использование комбинированной методики аугментации с использованием ксеногенных костных минералов-остеокондукторов и морфогенетических белков, полученных при фракционировании крови пациента.
Что учитывать при подготовке челюстей к дентальной имплантации
Непреднамеренная преждевременная нагрузка на имплантат приводит к его отторжению. Иногда потеря имплантата может произойти сразу после проведения второго хирургического этапа имплантации в результате неправильно изготовленной и фиксированной временной ортопедической конструкции.
Потеря имплантатов в более позднем периоде обычно связана с перегрузкой, вызванным недостаточной длиной имплантата, а также с неадекватными конструкциями протезов и неправильными межокклюзионными взаимоотношениями.
Важным условием долгосрочного функционирования дентального имплантата является его биомеханические свойства (толерантность). Наряду с другими факторами, влияющими на успех функционирования имплантатов, важным также является планирование ортопедической конструкции.
Чтобы избежать дезинтеграции имплантата важна оценка окклюзионной нагрузки, которую должна выдержать ортопедическая конструкция. При наличии дефектов зубного ряда (три зуба и более) соответствующее количество имплантатов рекомендуется устанавливать не по одной прямой, соединяющей их, а в виде треугольника. Это позволит избежать сгибания имплантатов, развинчивания и перелома винтов, которые фиксируют абатменты.
Математически определено, что оптимальное распределение функциональной нагрузки на имплантат должно идти параллельно оси имплантата. Многие математические исследования доказывают, что величину и направление действующей силы можно регулировать с помощью рельефа окклюзионной поверхности, а именно степени выраженности бугорков искусственных зубов.
Таким образом, функционирование дентального имплантата зависит не только от хирургической подготовки челюстей к имплантации, но и от структуры ортопедической конструкции, расположения имплантата по отношению к зубам-антогонистам, соседним зубам и распределения жевательной нагрузки.