Частичная врожденная или приобретенная адентия является довольно распространенной патологией зубочелюстной системы, как у взрослых, так и у детей и подростков.

Количество молодых людей с потерянными постоянными зубами является значительной. По некоторым данным, частота дефектов зубных рядов вследствие преждевременного удаления постоянных зубов у лиц 13-15 лет составляет 12,7%, а в возрасте 15-19 лет достигает 25%.

Частота врожденной адентии, без учета третьих моляров, варьирует от 1,5% до 28,5%.

На этом фоне актуальным является проблема эффективности дентальной имплантации.

Последствия дефектов зубного ряда

Известно, что наличие даже одиночного дефекта зубного ряда является этиологическим фактором деформаций зубочелюстного комплекса и морфофункциональных изменений в зубочелюстной системе. Сначала эти изменения возникают вблизи дефекта, а затем распространяются на весь зубной ряд.

Среди патологических изменений, вызванных адентией, называют вертикальное перемещение и наклон зубов, ограничивающих дефект, и зубов антагонистов, их перегрузку, корпусное перемещение и нарушения окклюзии, появление диастем и трем, которые наиболее заметны на верхней челюсти.

Удаление первых постоянных моляров неизбежно приводит к укорочению зубного ряда, причем в 39% случаев смещается средняя линия и наблюдаются вертикальные деформации.

По данным В.В. Гордовой и ряда других исследователей, ранняя потеря зубов негативно влияет на тонус жевательных мышц (снижение электропотенциала, нарушение сократительной способности), усложняя их дальнейшее физиологическое развитие, способствуя изменениям суставного диска ВНЧС.

При отсутствии зуба рост альвеолярного отростка замедляется из-за прекращения механической стимуляции и ослабления деятельности рефлекторных дуг, идущих от периодонта зубов. Отсутствие моляра на нижней челюсти отрицательно влияет на напряженно-деформирующий состояние костной ткани челюсти и способствует резорбтивным процессам в зоне удаленного зуба.

Преждевременная потеря даже одного постоянного зуба приводит к нарушению формирования постоянного прикуса, правильного роста челюстных костей и лицевого скелета, становления межокклюзионных соотношений и высоты прикуса, размера и формы зубных дуг. Кроме того, наблюдается тенденция к дистальному смещению нижней челюсти, возникновению дисфункции ВНЧС и снижению жевательной эффективности.

Часто эти нарушения становятся необратными, что свойственно лицам любых возрастов, однако больше всего это касается пациентов молодого возраста. Это обусловлено, прежде всего, ростом и развитием органов и тканей, в том числе челюстных костей.

При наличии дефекта зубного ряда в детском возрасте всегда возникает вопрос его восстановления. Проблема реабилитации детей и подростков с отсутствием постоянных зубов широко обсуждается в научной литературе, но исследования свидетельствуют, что протетическое лечение в детском возрасте носит эпизодический характер.

Методы протезирования зубов у детей и подростков

Хорошо известно, что протезы должны сохранять артикуляционное равновесие, не мешать росту и стимулировать развитие беззубых участков челюсти. Однако единого мнения среди исследователей о методах лечения пациентов детского и подросткового возраста с отсутствием постоянных зубов нет.

Для замещения отсутствующих зубов в ранние возрастные периоды мостовидные протезы практически не пригодны, так как они могут задерживать рост челюстей. Использование же раздвижных протезов трудоемкое, они консольные, нефизиологичные и малоэффективные.

Поэтому чаще всего дефекты зубных рядов замещают съемными протезами, которые отличаются доступностью и простотой изготовления. Однако эти конструкции также нефизиологичные, а дети болезненно воспринимают необходимость пользования съемными конструкциями и зачастую безответственно подходят к гигиеническим мероприятиям по уходу за протезами, что негативно влияет на экосистему полости рта.

В связи с широким использованием методик протезирования с опорой на внутрикостные дентальные импланты у взрослых, в научных публикациях активно обсуждаются вопросы такого протезирования у детей и подростков с дефектами зубных рядов.

Начало исследований в этой области приходится на 80-е годы прошлого века.

Основной проблемой, которая беспокоила и продолжает беспокоить исследователей, является потенциальная зависимость имплантатов от условий, которые меняются в челюстно-лицевой области в процессе роста и перестройки детского организма.

Особенности дентальной имплантации в детском возрасте: обзор исследований

Были достигнуты значительные успехи и доказана эффективность метода дентальной имплантации для стоматологической реабилитации детей с эктодермальная дисплазией.

Исследованиями зависимости роста челюстей от наличия имплантов у детей с гипогидротической эктодермальной дисплазией и врожденной адентией не обнаружено нарушений роста челюстных костей ни в сагиттальном, ни в трансверзальном направлениях.

Так, в работах Filius, Sharma, Kearns и других авторов детям в возрасте 6-11 лет с эктодермальная дисплазией было установлено 40 имплантов. За 6 лет во всех клинических наблюдениях дентальные импланты, установленные во фронтальном отделе нижней и верхней челюстей, не ограничивали их рост в сагиттальном и трансверзальном направлениях, не наблюдалось также нарушения остеоинтеграции.

Один имплант на нижней челюсти и 4 на верхней за время клинических наблюдений частично погрузились в кость, что требовало ортопедической коррекции.

Исследования О.Б. Ненадовой, которая проводила протезирование таких детей в возрасте от 3 до 18 лет, подтвердили их результаты. Приживаемость дентальных имплантатов составила 97,2%, а контрольные осмотры через 3, 6, 12, 18 месяцев существенных нарушений в развитии челюстей не обнаружили.

Некоторым пациентам были проведены коррекции ортопедических конструкций.

Что касается детей с нормогнатичным развитием челюстей и потерянными зубами, в 1989 году Немецкая ассоциация имплантологов рекомендовала не проводить им имплантацию до достижения 13-15-летнего возраста за возможных нарушений развития костей.

Исключение, по мнению немецких экспертов, могут составлять дети с врожденными заболеваниями, сопровождающимися множественной адентией.

Sharma и Vargervik не рекомендуют использовать такой метод ортопедической реабилитации до пубертатного возраста в связи с нарушением процессов роста и формирования челюстного комплекса, однако отмечают, что не у всех пациентов возникают такие нарушения.

Авторы акцентируют внимание, что использование метода дентальной имплантации необходимо планировать в тесной связи с возрастом, количеством и локализацией утраченных зубов, а также полом пациентов.

Исследователи считают, что использование имплантов для замещения дефектов зубного ряда у подрастающих детей позволяет сохранить объем кости и при этом практически не влияет на рост челюсти.

Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти растут синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры соответствующих отделов челюстей.

Формирование корней постоянных зубов заканчивается в следующие сроки:

• резцы — в 10-11 лет;

• клыки — 14-15 лет;

• премоляры — 12 лет;

• первый моляр — в 10 лет;

• второй моляр — в 15 лет.

Окончательное закрытие периодонтальной щели заканчивается через год после окончания формирования корня. Это показывает, что у большинства детей до 12-14 лет заканчивается формирование альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

Фундаментальные исследования развития краниофациального комплекса Bjork и современных авторов доказывают, что после прорезывания всех постоянных зубов (за исключением третьих моляров) челюстные кости перестают расти в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

С этого момента продолжается только незначительный рост альвеолярного отростка в вертикальном направлении, в связи с чем и рекомендуется использование дентальных имплантов в детском и подростковом возрасте.

Brahmin, Rakhan и другие авторы считают, что использование имплантов в период роста позволяет сохранить объем кости и практически не влияет на рост челюстных костей, а те несущественные изменения в вертикальном направлении компенсируются заменой ортопедической конструкции.

Исследования Thilander показали, что в течение 10 лет наблюдений за пациентами подросткового возраста с одиночными дентальными имплантами их инфраокклюзия наблюдалась у 7 из 17 пациентов, чаще в области латеральных резцов.

Инфраокклюзия составляла от 0,13 до 0,98 мм, в области премоляров от 0,1 до 0,6 мм, в области клыков не обнаружено инфраоклюзии ни в одном из описанных случаев.

Результаты показали, что дентальная имплантация является показана в подростковом возрасте для замещения дефектов зубных рядов и существенно не влияет на процессы развития зубочелюстного комплекса.

Ledermann считает, что костный сегмент с имплантом не отстает в росте от соседних участков челюстных костей.

На основании результатов протезирования детей в возрасте от 9 до 14 лет с отсутствием постоянных зубов внутрикостными имплантами А.В. Кузнецов сделал вывод об отсутствии каких-либо нарушений в развитии челюстно-лицевой области пациентов.

Часть исследователей склонятся к мысли, что чем младше возраст ребенка, тем больше вероятность влияния импланта на рост челюстных костей.

Однако единого мнения о возрастных ограничениях для имплантации и возможных ее последствия на развитие челюстных костей в литературе нет.

Д.С. Дмитриенко исследовал 1744 ребенка в возрасте от 9 до 17 лет с одиночными дентальными имплантами и не обнаружил существенных различий в размерах зубных дуг в сагиттальном и трасверзальном направлениях. Тем не менее, в вертикальном направлении были отмечены некоторые изменения в гнатической части.

В связи с этим автор делает вывод, что одиночные дефекты зубных рядов являются показаниями к дентальной имплантации в детском и подростковом возрасте.

Ортопедическую часть реабилитации в период незавершенного роста краниофациального комплекса Дмитриенко рекомендует проводить в два этапа: сначала изготавливать временные конструкции, а по завершении физиологической ретракции десны заменять их на постоянные металлокерамические конструкции.

Автор отмечает при этом положительное влияние внутрикостных дентальных имплантатов на замедление атрофии костной ткани альвеолярного отростка.

Heuberer, Dvorak и соавторы в течение 11 лет наблюдали за 18 детьми с адентией (средний возраст 12,5 ± 2,6 лет), которые имели 71 дентальный имплантат. За это время не выявлено существенных нарушений костной ткани в участках имплантации.

Приживаемость дентальных имплантатов составила 89%, коррекция ортопедической конструкции была проведена у половины обследованных, в среднем через 7,8 ± 4,5 лет.

Интересным является исследование Liu и Behrents, которые опубликовали результаты экспериментов на собаках бигль о взаимосвязи имплантатов и кости во время роста.

Через 3 месяца после имплантации оценка рентгенограмм показала, что все имплантаты хорошо интегрированы с костью, имплантация является локальной, не тормозила рост и развитие челюстной кости.

Другое исследование по вопросам дентальной имплантации у детей, проведенное в Центре медицинских наук Университета Колорадо, показало, что после дентальной имплантации во время роста кости (6-8 лет) формирование челюсти нарушается во всех направлениях.

Эти противоречивые данные показали, что имплант способен оставаться в кости в точке ее образования и задерживает рост челюстной кости, поскольку он не может ни перемещаться, ни адаптироваться к ремоделированию кости.

Увеличение несоответствия между имплантом и костью может привести к отторжению имплантата, поэтому авторы не рекомендуют имплантацию во время активного периода роста. Начинать ее следует не раньше полового созревания (12-14 лет), поскольку имплантация в этот период имеет более предсказуемые результаты.

Авторам рекомендуется проводить имплантацию под строгим диспансерным контролем.

При обнаружении каких-либо признаков нарушения роста челюсти следует настаивать на немедленном удалении имплантатов.

Bergendal опубликовал статистический анализ использования имплантатов у детей до 16 лет в Швеции. Целью исследования было сравнение эффективности использования дентальных имплантатов у детей с врожденной несиндромальной адентией, вторичной адентией вследствие травмы и гипогидротической эктодермальной дисплазией.

Результаты исследований показывают, что среди 5 детей с эктодермальной дисплазией, у которых установлено 14 имплантатов, 9 потеряны из-за неблагоприятных анатомических состояний, а не из-за нарушения остеоинтеграции при соматической патологии.

В группе детей 14-15 лет без соматической патологии (21 пациент) только у двоих была проблема с остеоинтеграцией дентальных имплантатов. Авторы отмечают, что лечение с использованием имплантатов у растущих детей должно быть осторожным.

Не менее интересным является исследование Zachrisson, в котором рассматривались отдаленные результаты эстетической реабилитации пациентов с имплантатами. Автор изучал инфраокклюзию имплантатов во фронтальной области обеих челюстей у лиц всех возрастов.

При изучении вертикальных изменений протезирования на имплантатах в группе молодых пациентов (от 15 до 21 года) в отдаленном периоде (около 4,2 года) отмечалось уменьшение окклюзии коронок на имплантатах в среднем на 0,7 мм (от 0,1 до 1,4 мм).

Аналогичные результаты были получены в исследованиях в группе пациентов зрелого возраста (40-55 лет) — снижение в среднем также на 0,9 мм (от 0,1 до 1,8 мм).

Эти данные указывают, что изменения высоты коронок и индивидуальные различия у пациентов не зависели от возраста.

Дентальная имплантация в контексте развития зубочелюстной системы

При выборе метода замены зубного ряда стоматолог должен иметь четкие знания и понимание роста и развития челюстно-лицевой области у детей и подростков.

При планировании и проведении стоматологической реабилитации, особенно ортодонтической и ортопедической, врач вмешивается в процессы развития не только зубных рядов, но и челюстно-лицевого комплекса, и манипулирование этим процессом должно быть только на пользу пациенту.

Это особенно верно в отношении детства и юности, когда важно уметь отличать аномалии развития в пределах физиологической нормы от патологического процесса.

Выбор метода ортопедического лечения дефектов зубных рядов в детском и подростковом возрасте основан на принципах развития зубов и челюстей, а также на механизмах черепно-лицевого роста. Рост и развитие верхней и нижней челюстей очень разные.

Это также относится к отдельным областям каждой челюсти.

Развитие верхней челюсти в раннем возрасте тесно связано с основанием черепа, что подразумевает «рост из-под черепа». Здесь наблюдается два процесса — это значительное смещение передней и нижней части относительно основания черепа и реконструкция его передней поверхности. Позже только увеличиваются размеры верхней челюсти.

Различают вертикальный, поперечный и переднезадний рост челюсти.

Поперечный рост происходит в основном в области среднего небного шва.

Вертикальный рост верхней челюсти обусловлен ее пассивным смещением. Именно развитие в вертикальном направлении влияет на стабильность и эффективность зубных имплантатов в раннем возрасте.

Рост нижней челюсти в основном происходит вниз и вперед благодаря как внутричерепным разрастаниям в процессе роста, так и аппозиции и резорбции кости на ее поверхностях.

Рост челюсти не только линейный, он сочетается с вращением и зависит от ориентации ростка. Как место роста, передний отдел челюсти практически неактивен.

Он переносится вниз и вперед, основное развитие нижней челюсти распространяется на вдоль задней поверхности ветви путем наложения новой кости.

Параллельно с ростом нижней челюсти в длину, она также увеличивается в ширине из-за расширения в боковых областях.

Рост нижней челюсти также может оказывать определенное влияние на стабилизацию и смещение зубных имплантатов, особенно в боковых отделах из-за вертикального роста и процессов резорбции.

В подростковом возрасте ускорение роста скелета наблюдается у девочек от 10 до 12 лет и мальчиков от 12 до 14 лет. Пик роста начинается примерно через 2 года после наступления половой зрелости. Кумулятивная кривая роста лицевого скелета — параллельна соматической кривой роста.

Исследования Behrents показали, что рост лицевого скелета продолжается и после подросткового периода. Однако правильно полагать, что процессы роста после полового созревания значительно замедляются. Важна и оценка темпов роста в трех плоскостях.

Рост по ширине останавливается одним из первых, достигая своего практического завершения в начале созревания. Значительный переднезадний рост верхнечелюстного скелета длится дольше и заканчивается в конце полового созревания.

Вертикальный рост, который останавливается после полового созревания, наблюдается на умеренном уровне в течение всей взрослой жизни.

Поэтому, несмотря на исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами, не существует мнения об использовании дентальных имплантатов у растущих пациентов.

В последнее десятилетие все большее число литературных источников допускают возможность установки имплантатов в подростковом возрасте.

При этом отсутствуют четкие показания к применению дентальных имплантатов в зависимости от возраста ребенка, расположения дефекта, его длины.

Авторы расходятся во взглядах на типы имплантатов, предполагая, что пациенты в возрасте до 15 лет могут быть как постоянными, так и временными, с последующей их заменой.

Особого внимания заслуживает вывод Sharma о возможности установки зубного имплантата в таком возрасте, когда формирование корня замещенного зуба было завершено.