За последние годы стоматология обогатилась рядом методологических подходов к оказанию качественной помощи. Разработаны, обоснованы и внедрены в практику инновационные стоматологические материалы, ортопедические конструкции и технологии их изготовления, что позволило повысить эффективность ортопедического лечения больных с патологией зубочелюстной системы.

Создание новых схем лечения позволит проводить лечение по индивидуально разработанной методике, учитывая патогенетические звенья различных состояний ротовой полости.

Основы ортопедического лечения дефектов зубного ряда следующие:

• Снять с отдельных зубов или группы зубов избыточную нагрузку.

• Рационально перераспределить жевательную нагрузку между оставшимися зубами, поскольку нарушение интенсивности функциональной нагрузки влияет на процесс обмена веществ в тканях пародонта.

• Восстановить функциональное единство зубного ряда, соединить отдельные группы зубов в целостную систему.

• Воссоздать состояние относительного покоя нарушенного пародонта и устранить патологическую подвижность оставшихся зубов.

• Провести медикаментозную коррекцию хронических воспалительно-дистрофических процессов в тканях пародонта.

• Обеспечить адекватнуб оценку общего состояния больных, что позволит существенно повысить эффективность лечения и качество жизни.

В комплексной терапии генерализованного пародонтита хирургическому лечению принадлежит ключевая роль. В большинстве случаев только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать прекращению деструктивных процессов в кости.

Хирургические и другие методы лечения ГП (медикаментозный, ортопедический, физиотерапевтический) не должны быть конкурирующими или исключать друг друга. Их нужно рассматривать как взаимодополняющие компоненты комплексной терапии.

Хирургическая подготовка перед лечением дефектов зубного ряда

Выбор хирургического метода зависит от состояния десневого края и костной ткани альвеолярного отростка, глубины зубодесневых карманов, степени подвижности зубов, оценки прикуса и общего состояния больного.

Повысить эффективность хирургического этапа лечения генерализованного пародонтита можно с использованием неодимового и эрбиевого лазеров, учитывая влияние этих лазеров на численность и характер микрофлоры в зубодесневых карманах.

Костные дефекты заполняют остеопластическими материалами, закрывают мембраной, накладывают швы. Применение лазера позволяет достигать более выраженных результатов лечения и устойчивой стабилизации процесса.

Широкое использование лазерных технологий в пародонтальной хирургии может повысить эффективность лечения больных генерализованным пародонтитом и будет способствовать сохранению собственных зубов и их функционального состояния.

В 1990 году за рубежом была опубликована работа, в которой трикальцийфосфат назван лучшим материалом для замещения дефектов костной ткани у детей, а в 1997 году на международном съезде имплантологии в Германии гидроксилапатит признан «лучшим медицинским материалом всех времен».

Без кальций-фосфатных материалов, которые демонстрируют превосходные характеристики при замещении дефектов костей, уже невозможно представить современную ортопедию, хирургию позвоночника, стоматологию и челюстно-лицевую хирургию.

Чаще всего используются такие кальций-фосфатные остеопластические материалы:

• β-трикальнийфосфат (β-ТКФ, Са₃(РО₄)₂)

• Гидроксилапатит (ГАП, Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂)

• Бифазный кальций-фосфат (БКФ, смесь β-ТКФ и ГАП)

• Депротеинизованая кость (например, ксеноимплантат бычьего происхождения)

• Различные комбинации гидроксилапатита с коллагеном и др.

Кальций-фосфатные остеопластические материалы наполняют утраченную костную ткань, характеризуются практически идеальной биосовместимостью, безопасностью для организма, имеют возможность оптимизировать репаративный остеогенез за счет остеокондуктивных, остеостимулирующиъ, вторичных остеоиндуктивных свойств.

Добавление антибиотика в состав некоторых имплантатов дает им возможность оказывать в участке имплантации еще и антибактериальный и противовоспалительный эффекты.

Разную скорость резорбции и разную выраженность действия кальций-фосфатных остеопластических материалов на репаративный остеогенез следует учитывать при их использовании в каждой конкретной клинической ситуации.

Для восстановления дефектов альвеолярного отростка и заполнения отсутствующих костных тканей челюстей все чаще используется остеотропная биокерамика, имеющая достаточно преимуществ перед ауто- или аллогенными костными трансплантатами.

Синтетические биоматериалы в хирургии чаще обычно используются в гранулах, так как это позволяет устранять костные дефекты любых форм.

Благодаря постепенной резорбции остеотропной керамики костная полость освобождается от имплантированного материала и заполняется вновь образованной костью.

При рассасывании гидроксиапатита в очаге высвобождаются ионы кальция и фосфора, что стимулирует процессы регенерации костной ткани и делает керамику биоактивной.

В результате проведенных исследований установлено, что, в зависимости от комбинации остеотропной биокерамики и определенного вида мембраны, данные материалы можно использовать как для формирования края или утолщения альвеолярного отростка челюстей, так и для заполнения костных полостей после удаления прикорневых гранулем и кист.

Предприятием ООО «Конектбиофарм» совместно с ГУН ЦИТО имени Н.Н. Приорова был разработан и внедрен в клиническую практику ряд композиционных биоматериалов нового поколения на основе костных ксеноколлагенов, гликозаминогликанов и гидроксиапатита (Биоматрикс, Остеоматрикс).

Эти остеопластические материалы начали широко применять в современной стоматологии. У пациентов с заболеваниями пародонта проводится комплексное лечение на этапах подготовки к дентальной имплантации, а после тщательного обследования и предоперационной подготовки хирургическое лечение с применением остеопластических материалов.

Восстановление костной ткани пародонтального комплекса и в дальнейшем составляет одну из наиболее актуальных задач пародонтальной хирургии.

Арсенал материалов и методов хирургического лечения воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта является достаточно широким и разнообразным.

Более 20 лет назад внимание специалистов привлек факт роста разрушенных тканей пародонта в пространстве, созданном с помощью разделяющих мембран.

Благодаря исследованиям начала 80-х годов XX века, осуществленных рабочей группой Nyman и Lindhe, метод получил название «направленной регенерации тканей пародонта». Особый интерес вызвали материалы, способные биорезорбироваться и не требующие повторного вмешательства с целью их изъятия.

В литературе сформулированы специфические критерии для мембранного барьера.

Использование метода направленной регенерации тканей с применением коллагеновой мембраны «Биоматрикс» и костно-пластической крошки позволяет получить положительные клинические и рентгенологические результаты.

Принцип направленной регенерации костной ткани пародонта с применением барьерной мембраны дает хорошие результаты как у молодых пациентов, так и у лиц старшего возраста. Следует отметить, что у лиц молодого возраста регенеративные процессы протекают более активно.

Мембрана «Биоматрикс» эластичная, не создает трудностей на этапе контурирования по форме дефекта, не требует дополнительных фиксационных элементов. Эту мембрану можно использовать в трех-, двух- и одностенных дефектах, как в области отдельно стоящих зубов, так и в случае целостного зубного ряда.

Современная наука сегодня уделяет внимание мембранам из недеминерализованого костного ксеноколлагена, который насыщен сульфатированными гликозаминогликанами (сГАГ).

Несмотря на различные модификации, сами по себе хирургические вмешательства на пародонте не создают достаточных условий для эффективного контроля патологического процесса и восстановления утраченных костных структур альвеолярного отростка.

На сегодняшний день многие исследователи отмечают важную роль изменений костной ткани альвеолярного отростка в патогенезе генерализованного пародонтита. Возрастает роль специальных средств, влияющих на течение репаративного остеогенеза.

Наиболее часто в отечественной практике используются ксеногенные остеопластические материалы (гидроксиапатит, ß-трикальцийфосфат, коллагеносодержащие материалы).

Медикаментозная коррекция генерализованного пародонтита

Одним из самых значительных достижений в пародонтологии было открытие механизмов деструкции костной ткани альвеолярного отростка и роли в них системных нарушений структурно-функционального состояния костной ткани скелета.

Установлено, что уменьшение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) скелета сопровождается прогрессированием дистрофических и резорбтивных процессов в тканях пародонта, деструкцией межзубных костных перегородок, несогласованностью процессов ремоделирования кости.

В основе деструктивных процессов альвеолярного отростка у больных ГП на фоне снижения МПКТ лежит усиленная резорбция кости, которая не компенсируется нормальным остеогенезом, что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

Для лечения генерализованного пародонтита применяют остеотропные препараты, действие которых направлено на активизацию процессов репаративного остеогенеза.

В России и за рубежом предложены многочисленные препараты остеотропного действия на основе витаминов, органических веществ и микроэлементов (медь, цинк), которые обладают антирезорбтивными, дезинтоксикационными, антигипоксическими, цитопротекторными свойствами и стимулируют образование костной ткани.

Препараты этой группы могут использоваться при подготовке к ортопедическому лечению дефектов зубного ряда, комплексном лечении генерализованного пародонтита с целью нормализации биохимических показателей процессов репаративного остеогенеза.

В настоящее время предложены методы комплексного лечения генерализованного пародонтита у лиц со структурно-функциональными нарушениями костной ткани.

Однако до сих пор отсутствуют данные об эффективности и оправданности хирургического лечения у лиц со снижением МПКТ, в особенности с системным остеопорозом.

Также недостаточно изучено влияние остеопластических материалов, которые используются при замещении костных дефектов челюстей, на метаболизм костной ткани скелета в целом.

Препараты на основе соевых изофлавонов оказывают выраженное пародонтопротекторное действие, нормализуют минеральный обмен и состояние костной ткани, которые изменились в результате неполноценного питания с низким содержанием кальция и остеопластики.

Эти данные предполагают перспективность и целесообразность использования соевых изофлавонов для коррекции нарушений белково-минерального обмена при хирургическом лечении ГП у больных со структурно-функционального нарушениями костной ткани.

Остеотропное и противовоспалительное действие характерно для некоторых препаратов и биологически активных добавок. Среди них разработанный НПА «Одесская биотехнология» совместно с Институтом стоматологии АМН Украины комплекс «Биотрит-Дента».

Процессы восстановления кости альвеолярного гребня, прежде всего, требуют создания благоприятных условий реоссификации. Репаративная регенерация предусматривает восстановление костной ткани на вновь синтезированном органическом матриксе с последующей минерализацией.

В связи с этим остеотропные комплексы предлагается дополнять такими препаратами системного действия, как «Терафлекс» по 1 капсуле трижды в сутки, и «Кальцемин» по 1 таблетке два раза в сутки. Прием препаратов рекомендуют в течение всего периода лечения, а дальше для стабилизации тканей пародонта в течение 2-3 месяцев.

Применение остеотропных комплексов обеспечивает создание благоприятных условий для заживления костной раны и улучшает условия стабилизации в тканях пародонта, что способствует не только быстрому выздоровлению больного, но и позволяет создать у него позитивный настрой на лечение и выздоровление.

Применение экспериментальной остеотропной терапии на основе биометаллов улучшает опорно-механическую функцию альвеолярного отростка путем его утолщения.

Гипомагниемия сопровождается обострением хронических воспалительных процессов, которые проявляются в виде активации лейкоцитов и макрофагов, высвобождения провоспалительных цитокинов и белков острой фазы, продукции свободных радикалов.

Системные препараты на основе магния в комплексе лечебных мероприятий положительно влияют на ключевые показатели воспалительно-дистрофических процессов в пародонте, что обусловлено противовоспалительным эффектом магния.

По данным ряда авторов, введение препарата Миакальцик (кальцитонин) в комплекс лечения генерализованного пародонтита у пациентов в стадии обострения заболевания нормализует метаболизм костной ткани скелета и альвеолярного отростка, тормозит резорбцию межзубных костных перегородок, стимулирует процессы реоссификации, способствует клинической стабилизации патологического процесса в тканях пародонта.

Предупреждение воспалительного процесса в ткани пародонта на этапах ортопедического лечения несъемными конструкциями зубных протезов у пациентов до начала лечения требует применения дополнительных методов медикаментозной профилактики осложнений.

В качестве медикаментозных средств профилактики осложнений воспалительного характера могут выступать местные лекарственные формы на основе природного вещества кверцетина, а также системные препараты глюкозамина, цинка, кальция и витамина D.

Зарубежные исследования на животных показали, что пробиотики («Симбитер омега») могут предотвращать деполимеризацию коллагеновых и неколлагеновых белков соединительной ткани пародонта крыс в условиях длительного введения омепразола.

На основании биохимического исследования ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом доказана клиническая эффективность использования мультипробиотиков. Использование пробиотических препаратов может повышать активность антиоксидантных ферментов — супероксиддисмутазы (СОД).

Одновременный прием активаторов СОД и глюкозамина в качестве противовоспалительных средств оправдан, поскольку эти препараты реализуют механизм своего действия путем воздействия на разные звенья патогенеза воспалительных заболеваний.

Оптимизация микроциркуляции крови в тканях пародонта в комплексном лечении пациентов является важным этапом. Нарушение равновесия субстанций эндотелия предшествует его поражению (дисфункции) и развитию патологических состояний, которые играют важную роль в последующем развитии дегенеративно-дистрофических процессов.

Улучшение микроциркуляции помогает контролировать дегенерацию. Поэтому ряд авторов считают патогенетически целесообразным обязательное включение в традиционных схем лечения антигомотоксическим препаратом «Лимфомиозот Н».

Он оказывает комплексное лимфодренирующее, детоксикационное и иммуномодулирующее действие, которое реализуется за счет его компонентов растительного и минерального происхождения, тропных к лимфатической системе организма.

«Лимфомиозот Н» имеет ощутимую противовоспалительные, антиэкссудативные и гомеостатические свойства, что дает основания многим врачам в разных областях медицины считать его «золотым стандартом» противовоспалительной терапии.

Комплексное применение «Лимфомиозот Н» - перспективный подход для предотвращения прогрессирования воспалительно-дистрофических процессов в ротовой полости. Высокая эффективность предложенной схемы в комплексном лечении тканей пародонта объясняется широким спектром действия на все звенья патогенеза.

При лечении начальных воспалительных поражений пародонта (хронического катарального гингивита и пародонтита воздушно-средней степени) из-за необходимости нормализации метаболических процессов и гемодинамики в мягких и костных структурах пародонта используют препарат «Актовегин» в виде аппликаций.

Хирургическая подготовка к ортопедическому лечению дефектов зубного ряда при ГП характеризуется такими проблемами, как борьба с болевым симптомом и воспалительным процессом. Поэтому возникает обоснованная необходимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Среди наиболее безопасных НПВП значительное внимание привлекают экстракты ладанного дерева (Boswellia serrata), механизм действия которого реализуется, в основном, за счет угнетения синтеза лейкотриенов. Они ускоряют репаративные процессы в пародонте.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов на основе кеторолака и нимесулида в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом, которым проводились костно-пластические операции, дает более длительное противовоспалительное действие и выраженный обезболивающий эффект.

По-прежнему остается актуальным поиск новых препаратов — пародонтопротекторов с комплексным действием на различные звенья патологического процесса в тканях пародонта.

В комплексной терапии заболеваний, в патогенезе которых имеет место активация СРО (свободнорадикального окисления), все более широкое применение находят антиоксиданты.

Антиоксидантные средства — вещества природного или синтетического происхождения, которые не только взаимодействуют с липидными радикалами («прямые» антиоксиданты), но и тормозят СРО путем воздействия на одно или несколько звеньев систем образования активных форм кислорода, реактивируют антиоксидантные ферменты.

Современный арсенал антиоксидантных средств достаточно велик и постоянно пополняется новыми препаратами, которые отличаются друг от друга по механизму действия, на основе чего предпринята попытка систематизировать эту группу лекарственных препаратов.

В этом плане особый интерес представляют препараты на основе биофлавоноидов с разнообразием биологических функций, среди которых выраженная антиоксидантная, противовоспалительная, остеотропная активность и так далее.

К таким средствам относится вышеупомянутый Биотрит-Дента — гигиенические таблетки для рассасывания в полости рта, созданные на основе адаптогена из ростков пшеницы. Средство содержит компоненты для усиления минерализации костной ткани — глюконат кальция, фторид натрия, лецитин (источник фосфора), аскорбиновую и лимонную кислоты, а также антисептик декаметоксин, обладающий высокой противомикробной активностью в отношении пародонтопатогенной микрофлоры ротовой полости.

Основываясь на положительных результатах применения биорезорбируемых синтетических материалов при фиксации переломов в челюстно-лицевой и ортопедической хирургии, сформулирована гипотеза о том, что изготовление непосредственно у кресла больного аналога корня и его немедленная имплантация в лунку зуба после удаления способствует сохранению формы и размеров альвеолярного отростка.

Rootreplica — это совершенно новая, необычная, разработанная швейцарской фирмой DS Degradation Solution методика, которая приходит сегодня в стоматологию. Методика состоит в изготовлении точной копии удаленного корня зуба, которая в течение 5-7 минут вносится в лунку для предотвращения атрофии альвеолярного отростка после удаления зуба и восстановления дефектов твердых тканей после оперативных вмешательств.

Однако стоит вернуться к вопросу медикаментозной коррекции и упомянуть высокую клиническую эффективность остеотропного препарата «Остеогенон»: при 30-дневном приеме частота послеоперационных осложнений снижается в три раза, при остеопорозе препарат ускоряет консолидацию переломов.

«Остеогенон» является оссеин-гидроксиапатитним комплексом, способный компенсировать нутриентный дефицит кальция и обеспечить организм регуляторными пептидами.

Судя по полученным данным, «Остеогенон» обладает модулирующим действием на кальциевый обмен, если исходный уровень кальция был равен или ниже 2,0 моль/л. То есть «Остеогенон» корректирует, в первую очередь, дефицит минерала в рационе питания. У лиц с содержанием кальция в сыворотке более 2,0 моль/л эффекта не обнаруживается.

Клиническая эффективность наряду с физиологичным характером действия «Остеогенона» на фосфорно-кальциевый обмен и метаболические процессы в костной ткани обосновывает целесообразность его применения в хирургической стоматологии.

Есть данные о комбинированном лечении препаратом «Остеогенон» с экстрактами гинкго билоба в стандартных дозах на протяжении 1-2 месяцев. Данный комплекс способствовал улучшению всех пародонтологических показателей.

В состав биологически активной добавки «Остео Плюс» включены витамины В6 и В12, обеспечивающие основу для восстановления коллагена, а также лекарственные растения — хвощ, плоды папайи, петрушка, ананас, корень валерианы, корень солодки.

По данным ряда авторов, указанная биодобавка повышает функциональные возможности центральной нервной системы и улучшает нервно-мышечную проводимость, обеспечивая повышенную работоспособность опорно-двигательного аппарата.

Состояние костной ткани альвеолярного отростка, как основы протезного ложа, способствует формированию неадекватных биомеханических нагрузок после ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов.

Кроме того ортопедическое лечение является стрессовой ситуацией для больного и приводит к изменению обменных процессов в тканях протезного ложа. Биохимические изменения характеризуются нарушениями состояния антиоксидантной системы, что сопровождается усилением липопероксидации в ротовой полости у лиц, пользующихся протезами.

Сегодня установлена тесная связь между состоянием пародонта и антиоксидантной системой организма, но остаются не выясненными особенности окислительно-восстановительных процессов у больных с различными видами ортопедических конструкций.

Медикаментозную коррекцию при подготовке к ортопедическому лечению дефектов зубного ряда мостовидными металлокерамическими конструкциями проводят с использованием местных противовоспалительных и противомикробных препаратов.

В этом плане хорошие результаты продемонстрировало полоскание раствором «Гивалекс», а также аппликации и инстилляции в пародонтальные карманы геля «Метрогил-Дента».

Общие рекомендации

В условиях дефектов зубных рядов при пародонтопатии постоянному ортопедическому лечению предшествует шинирование каждой группы зубов с помощью несъемных цельнолитых конструкций с эстетическим облицовкой.

Планирование восстановления зубного ряда у пациентов с заболеваниями пародонта требует применения методов определения выносливости тканей пародонта опорных зубов, их способности выдерживать функциональную нагрузку под действием зубных протезов.

Необходимо также учитывать степень поражения тканей пародонта, величину и топографию дефектов зубных рядов, состояние тканей краевого пародонта и общее состояние здоровья больных, уклад жизни и сопутствующие заболевания, которые могут значительным образом влиять на выбор лечебной тактики.

Эффективность ортопедических вмешательств и устойчивый эффект в комплексном лечении заболеваний пародонта обеспечивают целесообразно проведенное шинирование и замещение дефектов зубных рядов с учетом компенсаторных возможностей пародонта.

Лечение должны быть направлено на нормализацию функций тканей пародонта за счет рационального распределения функциональной нагрузки, выравнивания окклюзионной нагрузки на зубы, зубные ряды и ВНЧС.