Чаще всего дефицит костной ткани наблюдается с вестибулярной стороны альвеолярного отростка.  Многие авторы предложили собственные классификации дефектов альвеолярного гребня, в том числе Allen и соавторы, Seibert, Cawood и Howell, Studer и другие.

В соответствии с классификацией Wang и Shammeri, различают дефекты альвеолярного отростка по высоте, толщине и комбинированные.  Расщепление альвеолярного отростка рекомендуется при дефектах по толщине и комбинированных.

Принято считать, что методики костной аугментации менее прогнозируемые, и вызывают больший процент осложнений, чем изолированное имплантологическое лечение. 

Сегодня доступны методики реконструкции альвеолярного отростка с использованием:

·         титановой сетки или фольги;

·         резорбируемых или нерезорбируемых мембран;

·         титановых модулей или винтов для остеосинтеза;

·         костных материалов (аутогенных, аллогенных, ксеногенных блоков);

·         3D-методик методики; расщепление альвеолярного отростка и их комбинации.

Процент успеха различных методик отличается. Например, эффективность НКР варьирует в пределах 85 - 98%, при этом новообразованная костная ткань, с точки зрения имплантации, получается максимально приближенной к естественной кости.

Однако данная методика требует значительно больше времени. Одним из ее осложнений является обнажение мембраны, которое может стать причиной потери имплантата и кости в области вмешательства.

Аутотрансплантация костных блоков в виде вкладок или накладок, по сообщениям разных источников, составляет от 60% до 93%. Однако во всех публикациях отмечают высокий риск резорбции аутогенных костных трансплантатов и длительный период заживления.

Техника с применением костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка

Известно, что достичь успеха в восстановлении альвеолярного отростка после вертикальной атрофии труднее, чем горизонтальной. Для устранения последствий горизонтальной атрофии можно использовать методику расщепления альвеолярного отростка.

Классический протокол выполнения хирургического вмешательства следующий:

·         Разрез слизистой, подслизистой оболочек и надкостницы за линией подсадки; выполнение послабляющих разрезов.

·         Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

·         Выполнение распилов кости по верхушке альвеолярного отростка и вестибулярной поверхности в пределах компактной пластинки.

·         Расширение кости любым из имеющихся способов.

·         Введение костного материала.

·         Наложение швов.

Эта методика была предложена в начале 90-х годов прошлого века. Несмотря на широкие возможности клинического применения, вмешательство имеет целый ряд недостатков:

·         Узкий спектр условий для проведения.

·         Вероятность продольного перелома челюсти.

·         Необходимость отличного владения мануальными навыками.

·         Больший дискомфорт, который испытывает пациент в течение операции.

·         Ограниченность объема аугментационной подсадки.

·         Ограничение использования в пределах отдельных дефектов зубного ряда.

Конечно, для проведения расщепления альвеолярного отростка должны быть соблюдаться определенные условия, иначе эту методику невозможно успешно реализовать.

Условия для расщепления альвеолярного отростка:

·         Ширина верхушки гребня должна составлять порядка 3 - 6 мм.

·         Узкий в корональной части с широкой апикальной частью альвеолярный гребень.

·         Альвеолярный отросток должен иметь губчатую часть.

·         Возможность фиксации не менее 1/3 имплантата апикальней зоны расщепления.

·         Возможность установки имплантата достаточной длины.

·         Возможность прикрытия мягкими тканями.

Предложено множество модификаций методики расщепления альвеолярного отростка. В 1994 году Summers предложил методику расщепления альвеолярного отростка остеотомами.

Многие хирурги для расщепления альвеолярного отростка используют комбинированный лоскут (неполно-полно-неполный). То есть надкостницу отслаивают только в области будущего распила. Это дает возможность сохранить трофику, гибкость и эластичность костной ткани, а также предотвратить излишнюю резорбцию и травматический перелом.

Формируя лоскут, Dehasjuk и соавторы не рекомендуют выполнять послаблящие разрезы.

Приведем несколько методик расширения альвеолярного гребня:

·         Расширение остеотомами (как правило, используют заостренные остеотомы конической формы по методике Summers).

·         Расширение имплантатом (для этого используют специальные имплантаты, которые применяются только для методики расщепления).

·         Расширение остеотомами и имплантатом, или комбинированная методика (так называемое расширение с закрытым синус-лифтингом).

В рассмотренной ниже методике будет использоваться расширение альвеолярной кости с помощью долота. Эта методика дает возможность легко, без особенных мануальных навыков, расширить альвеолярный отросток. Недостатком ее является значительный дискомфорт, испытываемый пациентом во время операции.

Для адекватного прикрытия мягкими тканями можно применять свободный десневой или соединительнотканный трансплантат.

Некоторые авторы считают, что пересадка трансплантата перед костнопластическими вмешательствами нецелесообразна, поскольку после аугментации количество прикрепленных кератинизированных десен значительно уменьшится, и трансплантация не будет иметь смысла. Кроме того, нужен перерыв не менее 3 месяцев после трансплантации мягких тканей для созревания перед костнопластическими мероприятиями.

С другой стороны, трансплантация мягких тканей целесообразна в случае необходимости увеличения мягких тканей для адекватного прикрытия аугментованного участка.

Еще одним аргументом в пользу аутотрансплантации мягких тканей в участке расщепления альвеолярного отростка является необходимость перевода тонкого биотипа пародонта в толстый для формирования эстетического контура и имитации десневых сосочков на втором этапе.

Итак, рассмотрим каждый из этапов лечения и роль костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка в комбинации с трансплантацией свободных лоскутов.

Первый хирургический этап

В участке адентии в пределах прикрепленной кератинизированной десны выполняется разрез со смещением в сторону языка на нижней челюсти и неба на верхней челюсти. При этом на нижней челюсти разрез смещают так, чтобы со стороны языка оставалось примерно 2 мм кератинизированной десны.

На верхней челюсти разрез смещают в сторону неба, согласно анатомическим условиям.  С вестибулярной стороны вместо послабляющих разрезов выполняются разрезы вокруг шеек естественных зубов. Как правило, преддверие полости рта в области вмешательства углубляется.

Для сохранения кровоснабжения вестибулярной кортикальной пластинки костный гребень преимущественно оставляют покрытым надкостницей. Для разделения вестибулярной и языковой частей альвеолярного отростка распил осуществляют хирургическим бором. Расщепление выполняется прямым или угловым наконечниками.

Пределом степени разведения костных пластинок является эластичность костного гребня и диаметр имплантата, который планируется установить. 

После завершения расширения ложе препарируют для имплантатов фрезами с диаметрами, которые подбирают в соответствии с протоколом производителя.

Имплантаты устанавливают вручную. В участок расщепления вводят костный материал в форме геля. Недостаточное количество мягких тканей на верхней челюсти можно компенсировать местными тканями (апикальное смещение лоскута), на нижней – свободными десневыми или соединительнотканными лоскутами.

Предложенный протокол предусматривает двухэтапную установку имплантатов. Если возникает преждевременное спонтанное раскрытие имплантата, то устанавливается формирователь десны, высота которого зависит от сформированного объема мягких тканей.

Швы накладываются шелком и полиамидом, а собственно трансплантат фиксируется материалами на основе полигликолевой кислоты.

Осмотр пациента и снятие швов планируют через 5-7 суток после операции. В послеоперационном периоде пациентам по желанию можно изготовить несъемные адгезивные конструкции.

Второй хирургический этап

Для контроля интеграции перед вторым этапом оценивают такие показатели:

·         Жалобы пациента.

·         Рентгенологические данные.

·         Стабильность имплантата на момент раскрытия и др.

Второй хирургический этап рекомендуется начинать в следующие сроки: на нижней челюсти через 10 недель, на верхней челюсти – через 14 недель. Как правило, при заживлении во всех случаях удается достичь увеличения ширины альвеолярного отростка и количества прикрепленной кератинизированной десны.

Раскрытие осуществляют по различным методикам, в зависимости от клинической ситуации и необходимости сформировать эстетический контур или имитировать десневые сосочки.

Ортопедический этап лечения

В соответствии с описываемой методикой, ортопедический этап начинают через 23 недели после вскрытия имплантатов. Для протезирования можно использовать как индивидуальные абатменты из оксида циркония, так и абатменты заводского производства.

Выбор абатментов обусловлен особенностями ортопедической конструкции (металлокерамическая или цельнокерамическая), высотой улыбки и эстетическими требованиями, а также пожеланиями пациента.

Выводы и рекомендации

По мнению Dehasjuk и ряда других авторов, данная методика аугментации и применение костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка имеет немало преимуществ.

Во-первых, эта методика отличается меньшей травматичностью по сравнению с другими, применяемыми для латеральной аугментации. Легкий послеоперационный период и отсутствие дополнительной операционной зоны для забора аутокости дают возможность широко использовать эту методику.

Во вторых, существует возможность комбинирования методики с установкой дентальных имплантатов одним этапом. Ее применение почти всегда обеспечивает высокие показатели первичной стабильности и позволяет использовать протокол ранней нагрузки.

В-третьих, из-за отсутствия потребности в использовании дополнительных средств, значительно уменьшается стоимость операции и, как правило, не требуется операция для удаления мембран, сеток, винтов и тому подобное.

Четвертым преимуществом является тот факт, что подсадка костного материала проводится в трехстенный (по некоторым классификациям четырехстенный) дефект с высоким остеогенным потенциалом. Это способствует быстрому замещению материала костной тканью.

Период заживления при использовании вышеописанной методики лечения значительно короче, чем при других реконструктивных методиках, и составляет порядка 2-4 месяцев.

Осуществляя расщепление альвеолярного отростка, вестибулярный фрагмент значительно смещают, тем самым частично или полностью компенсируют неэстетичный контур, который сформирован благодаря резорбции кости.