Хирургическое лечение радикулярных кист челюстных костей с использованием биокомпозиционного материала "Остеоматрикс" С.А. Аснина к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ В.С.Агапов чл.-корр. РАЕН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологиии челюстно-лицевой хирургии МГМСУ А.Ф. Панасюк д.б.н., зам. ген. директора по науке, ООО "Конектбиофарм" М.В. Лекишвили к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории консервации и трансплантации тканей ГУН "ЦИТО" им. Приорова Н.В. Шишкова штатный врач "Стоматологического комплекса" МГМСУ Челюстные кости являются самым частым местом расположения деструктивных измене­ний, значительная часть которых локализуется на уровне корней зубов. Частота развития этих очагов параллельна высокому уровню кариозных поражений зубов у лиц обоего пола во всех возрастных группах [14]. Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является со­хранение зубов, расположенных в зоне кисты, и восстановление их функции. Основным методом оперативного лечения, по мнению некоторых авторов [5], остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба. Данное вмешательство по­казано при погружении корня зуба в полость кисты не более чем на 1/3 его длины. Более глубокое погружение корня в полость кисты делает такие зубы непригодными в функцио­нальном отношении и приводит к ранней их потере. К недостаткам этой операции следует от­нести снижение функции резецируемых зубов, возможность реинфекции со стороны срезанных микроканальцев и травматичность операции [6]. Кроме того, после удаления околокорне­вых кист остаются костные полости, которые снижают прочность челюстных костей и могут вызывать функциональные и эстетические нарушения [8]. За последние полвека лечение кист прак­тически не изменилось, хотя в нем и появи­лись некоторые новые направления. Так, для предотвращения ранних осложнений при ци-стэктомии костную полость после удаления оболочки стали заполнять биокомпозицион­ными материалами. Это связано с тем, что при стандартном оперативном вмешательстве имеет место сокращение кровяного сгустка, и это зачастую приводит к инфицированию костной полости и последующим осложнениям. Поэтому заполнение костного дефекта челюстных костей биокомпозиционными материалами после цистэктомии направле­но на:

1. Предотвращение возможных осложне­ний, связанных с сокращением и распадом кровяного сгустка, а также вторичным ин­фицированием раны;
2. Ускорение регенерации костной ткани в области дефекта и восстановление формы и функции челюстных костей.

По этой причине материалы, используе­мые для заполнения костной полости после цистэктомии, должны обладать рядом необ­ходимых свойств. Во-первых, иметь хорошие показатели биосовместимости, то есть быть биодеградируемыми и не вызывать у реципиента вос­палительной реакции. Во-вторых, обладать остеоиндуктивностью, то есть активно побуждать остеобласты и другие мезенхимальные клетки к .форми­рованию кости. И, в-третьих, выполнять и поддерживать объем дефекта, то есть нести остеокондук-тивную функцию. Для решения этих проблем многие сто­матологи [2,1,4, 3] пользуются отечествен­ными биокомпозиционными материалами, так как они по своим свойствам практически не уступают зарубежным аналогам, тогда как их стоимость всегда значительно ни­же импортных. Так, к настоящему време­ни препараты "Гидрогсиопол" и "Колапол" (фирмы "Полистом"), "Коллапан-Л" (фирмы "Интермедапатит"), "Остим-100" (фирмы "Остим") и ряд других хорошо изучены и широко применяются в практике хирурги­ческой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [14]. Особого внимания заслуживают данные о применении в хирургической стоматологии для стимуляции репаративного остеогенеза препаратов нового поколения, выпускае­мых фирмой ООО "Конектбиофарм". Было показано [10], что материалы этой фирмы — "Биоматрикс" и "Алломатрикс-имплант" дают хороший положительный эффект при замещении дефектов при лечении радикулярных кист челюстей и синуслифтинге. Кроме того, биокомпозиционный материал "Алломатрикс-Имплант" является первым препаратом, не имеющим мировых аналогов, изготовленным на основе костных аллоколлагена и сульфатированных гликозаминогликанов. Этот материал с успехом был применён при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта [7]. Однако при всех своих достоинствах ма­териалы "Биоматрикс" и "Алломатрикс-Им­плант" имеют один существенный недостаток — они не обладают необходимыми показате­лями прочности, характерными для нативной костной ткани [13]. Известно, что прочность кости связана с наличием в её составе гидроксиапатита (ГА). Однако при изготовлении биопла­стических материалов обычно из костной ткани ГА удаляется. Это делается для того, чтобы при последующей их имплантации были доступны биоактивные молекулы. С другой стороны, если готовятся мате­риалы природного ГА, например Bio-Oss или Geistlich Biomaterials Swiss, то они, как правило, достаточно хрупки, а пото­му их прочностные характеристики зна­чительно уступают костному коллагену. Следовательно, прочность костной ткани зависит в первую очередь от структурного взаимодействия коллагена и ГА. Для решения этой проблемы фирмой ООО "Конектбиофарм" совместно с ГУН "ЦИТО" им. Н.Н.Приорова был разработан биокомпозиционный материал нового по­коления "Остеоматрикс". В состав данно­го материала, кроме костных коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов (сГАГ), входит и природный ГА. Матери­ал "Остеоматрикс", как и "Биоматрикс" и "Алломатрикс-Имплант", имеет пористую структуру, близкую к нативной костной ткани, но, в отличие от этих форм, он об­ладает высокими показателями прочности, при этом в нем сохранена архитектоника не только коллагеновой составляющей, но и минерального компонента. Последнее ка­чество материала "Остеоматрикс" является серьезным преимуществом перед другими видами биокомпозиционных, остеопластических материалов и обуславливает его более выраженные остеогенные потенции [13]. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния материала "Остеоматрикс" на сроки регенерации костной ткани при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей. Биокомпозиционный материал "Осте­оматрикс" в течение трех лет использует­ся в поликлиническом отделении кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ для заполнения костных дефектов челюстных костей по­сле сложного удаления ретенированных третьих моляров и хирургическом лече­нии радикулярных кист челюстей. Материалы и методы исследования Клинический этап: клинико-рентгенологическое обследование проводилось у 40 человек в возрасте от 19 до 60 лет, которым под местной анестезией с премедикацией проведена опе­рация цистэктомия. Костную полость после удаления оболочки кисты у 19 пациентов за­полняли препаратом "Остеоматрикс". Пре­парат вводили в костную полость пинцетом до костных границ полости. У 21 больного костная полость запол­нялась кровяным сгустком (контрольная группа). Слизисто-надкостничный лоскут после мобилизации укладывался на место, накладывались швы кетгутом. Рентгенологическое обследование прово­дилось до оперативного вмешательства через 1;3; 6 и 12 месяцев после операции. Результаты исследования и их обсуждение Клиническое течение послеоперационно­го периода у пациентов оценивалось на 3; 5 и 7 сутки после операции. На третьи сутки после оперативного вмешательства больные исследуемой группы [19 человек] отмечали отсутствие температурной реакции и болевого синдрома. Объективно: отек мягких тканей выражен слабо у 17 больных, а у 2 пациентов — отсутствовал совсем. В контрольной группе (21 человек) после­операционный период протекал с подъемом температуры тела, выраженным отеком мягких тканей, больные отмечали необходимость приема обезболивающих препаратов. У трех пациентов контрольной группы на 3 сутки отмечается наличие гнойно-сукровичного отделяемого из линии швов, резко выражен­ный отек мягких тканей. Этим пациентам проведено дополнительное вмешательство, удалены швы, слизисто-надкостничный ло­скут введен в костную полость, дальнейшее ведение — по типу цистотомии (под йодо-формным тампоном). По результатам рентгенологического об­следования можно судить о состоянии костной ткани у пациентов до и после оперативного вмешательства. На ортопантомограмме больного С. до операции (рис. 2) определяется в области корня 37 зуба разрежение костной ткани с четкими контурами, размером 2,0 х 2,0 см., контуры нижнечелюстного канала не про­слеживаются. Учитывая отсутствие костной ткани на протяжении 1/2 корня, 37 зуб в ходе операции был удален. Рис.2 Ортопантомограмма больного С. до операции После удаления оболочки кисты костная полость заполнена препаратом "Остеоматрикс" (рис. 3). Рис.3 Препарат "Остеоматрикс" заполнен дефект ничней челюсти до границ костной полости На контрольной рентгенограмме, сделаной через 1 месяц после операции, костный дефект выполнен трабекулами, наметились контуры нижнечелюстного канала (рис. 4), что свидетельствует о наличии молодой костной ткани. Рис.4 Ортопантомограмма больного С. через 1 месяц после операции Через 3 месяца на ортопантомограмме костная ткань дефекта не отличается от строения костной ткани нижней челюсти, нижнечелюстной канал четко прослежива­ется (рис. 5). Рис.5 Ортопантомограмма больного С. через 3 месяца после операции Лунка удаленного 37 зуба не заполнялась препаратом "Остеоматрикс" а использовалась для сравнения. Данные рентгенологического обследования свидетельствуют о том, что заполнение костного дефекта челюстных костей после операции цистэктомии биокомпозиционным матери­алом "Остеоматрикс" активно стимулирует репаративный остеогенез в зоне дефекта уже с первого месяца после трансплантации, а к концу 3 месяца область дефекта выполнена полноценной губчатой костью. Отсутствие воспалительной реакции на введение препарата со стороны слизистой оболочки полости рта и всего организма в целом свидетельствует о низкой антигенности препарата и высокой степени его биоинте­грации в ткани реципиента. Выводы

1. Биокомпозиционный материал "Остео­матрикс", используемый для заполнения костного дефекта челюстных костей после цистэктомии, способствует более быстрому формированию полноценной костной ткани в области дефекта.
2. Использование биокомпозиционного материала "Остеоматрикс"для заполнения послеоперационных дефектов челюстных ко­стей способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абу Бакер Кефах фатхи. Применение биорезорбируемой мембраны "Пародонкол" для оптимизации заживления дефекта челюсти после цистэктомии. //Дис. канд. мед. наук, М. - 2000.
2. Ленина С.А., Агапов B.C., Игнатьева Е.В., Шишкова Н.В., Белозеров М.Н. Сравнительная характеристика использования отечественных биокомпозитных материалов для заполнения костных дефектов челюстей в амбулаторной практике. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии", посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. - 2003. - С. 10-11.
3. Белозеров М.Н. Оценка остеопластических свойств различных биокомпозиционных материалов для заполнения дефектов челюстей. // Дис.канд. мед наук. - 2004.
4. Дробышев А.Ю. Экспериментальное обоснование и практическое применение отечественных биокомпозиционных материалов при костно-восстановительных операциях на челюстях. // Дис. докт. мед. наук. - 2001.
5. Ботбаев Б.Д. Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефокости и гидроксиапатита. Автореф. канд. мед. наук. - М. - 1990.
6. Григорьянц Л.А., Зуев Д.Б., Бадалян Б.А., Белова Е.Ю., Копецкий И.С.// Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности без резекции верхушек корней.// Клиническая стоматология. - 1997. - №3. - С.54-57.
7. Грудянов A.И., Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В., Бякова С.Ф. Использование биокомпозиционного материала "Алломатрикс- Имплант" при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта. // Пародонтология. - №4. - 2003. - С.39-43.
8. Ефимов Ю.В. Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей.// Стоматология. - 1993. - №3. - С.26-27.
9. Иванов С.Ю., Панин A.M., Кузнецов Г.В. Изучение свойств остеопластических материалов "Биоматрикс" и "Алломатрикс-имплант" в эксперименте.// Материалы конференции V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.// Санкт-Петербург. - 2002. - С.66.
10. Иванов С.Ю., Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. и др. Биосовместимый материал для заполнения костных дефектов в стоматологии. // Положительное решение на выдачу патента РФ от 23.07.2001. Заявка №2000125355/ 14(026943) от 09.10.2000.
11. Панасюк А.Ф., Иванов С.Ю., Лекишвипи М.В., Ларионов Е.В, Саващук Д.А., Васильев М.Г. Новые биокомпозиционные материалы - "Биоматрикс" и "Алломатрикс-Имплант" для замещения костных дефектов.// Симпозиум по проблемам тканевых банков с международным участием. Биоимплантология на пороге XXI века. - 2001. - С.96-97.
12. Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Хондроитинсульфаты и их роль в обмене хондроцитов и межклеточного матрикса хрящевой ткани // Научно-практическая ревматология. - №2. - 2000. - С.46-55.
13. Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В., Саващук Д.А., Кравец В.М. Биоматериалы для тканевой инженерии и хирургической стоматологии. ООО "Конектбиофарм". - М. - 2004. - С. 16.
14. Рабухина Н.А., Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Григорян А.С. Периапикальные деструктивные процессы челюстных костей и динамика восстановления костной ткани после современных видов оперативного лечения.// Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - №1. - С.17-20.