Функциональная и трудовая реабилитация больных с отдаленными последствиями повреждений кистевого сустава

ДК 616-036. 86: 617. 575

Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко, Д.А. Бондарук.

Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности,
Днепропетровск, Украина.

Ключевые слова: кистевой сустав, функция, реабилитация, трудотерапия.

Реферат.

В статье отображен опыт лечения 33 больных с застарелыми повреждениями кистевого сустава. Освещенные методики лечения позволили получить раннюю функциональную нагрузку на кисть, что позволило получить положительные функциональные результаты у большинства больных и разработать рациональные трудовые рекомендации (Травма.- 2006.-Т.7,№3.-С.441-444).

Застарелые повреждения кистевого сустава являются одной из причин длительной нетрудоспособности больных в силу большого числа диагностических и лечебных ошибок [1]. Лечение повреждений кистевого сустава является актуальной проблемой, так как подавляющее большинство из них внутрисуставные, что обусловливает выраженное нарушение функции кистевого сустава, снижение трудоспособности вплоть до полной потери профессии.

Путь к решению проблемы эффективного восстановления кисти исчерпывающе обозначен в высказывании Ю.Ю. Колонтая: "Повышение качества лечения, сокращение сроков временной нетрудоспособности и снижение инвалидности лежит через разработку наиболее совершенных и новых способов, обеспечивающих функциональное направление в лечении повреждений и заболеваний кисти".

Физические упражнения, массаж, пассивная гимнастика (мануальная терапия), трудовые процессы, организация всего двигательного режима больных, а так же физиотерапевтические процедуры являются неотъемлемыми компонентами лечебного процесса, восстановительного лечения во всех лечебно-профилактических учреждениях и реабилитационных центрах [2,3].

Вместе с тем проблема восстановительного лечения каждой конкретной локализации повреждений в области кисти требует индивидуального подхода с учетом всех аспектов локализации, лечебной тактики и индивидуальности больного.

Цель работы: усовершенствовать методические подходы проведения хирургической реконструкции и раннего восстановления функции в структуре медицинской реабилитации больных с посттравматическими дегенеративно-дистрофическими поражениями кистевого сустава.

Материал и методы:

Под нашим наблюдением в клинике травматологии и ортопедии УкрГосНИИМСПИ с 2003 по 2005 г. находилось 33 больных с застарелыми повреждением кистевого сустава. Больные были разделены на 3 группы:

1 группа - это больные с ложными суставами ладьевидной кости,

2 группа – больные с застарелыми переломовывихами оснований пястных костей, и

3 группа - больные с застарелыми перелунарными вывихами запястья (табл.1).

Средний возраст составил 36 лет. Время, прошедшее с момента травмы до операции колебалось от 1 года до 18 лет и в среднем составило 4,5 года.

Все пациенты подверглись оперативному лечению. Больным 1 группы с ложными суставами ладьевидной кости ( ЛК ) в 11 случаях произведен остеосинтез винтом типа Herbert ( патент № 8411 ), и в 7 – остеосинтез спицами Киршнера. Пластика зоны ложного сустава производилась у всех больных пористым биоматериалом ( коллагеном 1-го типа ). Для профилактики остеоартроза лучеладьевидного сочленения выполнялась стилоидэктомия с сохранением ligamentum collaterale carpi radiale.

Таблица 1. Характеристика клинических наблюдений за больными с последствиями повреждений кистевого сустава.

Таблица 2. Сроки проведения функциональной нагрузки при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на кистевом суставе.

Во второй группе у 4 больных имели место переломовывихи основания 4-ой и 5-ой пястных костей, 1 больной с переломовывихом 2-ой пястной и малой многоугольной костей и у 2-х больных отмечался переломовывих основания 3-й пястной кости. Всем больным группы наблюдений проводилось оперативное лечение - корригирующая остеотомия и артродезирование запястно-пястных суставов с фиксацией спицами Киршнера. Для компенсации укорочения пальцев и улучшения консолидации зону артродеза заполняли пористым биоматериалом - остеоматриксом.

У больных 3 группы с застарелыми перилунарными вывихами запястья на первом этапе оперативного лечения для достижения дистракции сустава применялся аппарат Илизарова. Дозированная дистракция проводилась в течении 10 дней. Затем по достижении растяжения кистевого сустава на 8-10 мм, вторым этапом производилось открытое вправление перилунарного вывиха с восстановлением ладьевидно-полулунной связки и временной стабилизацией кистевого сустава спицами Киршнера.

Послеоперационная реабилитация включала три периода.

Первый период (иммобилизационный) включал изометрическое напряжение мышц и пассивные движения кистевого сустава (табл.2). Изометрическое напряжения мышц начинали после исчезновения послеоперационного отека кисти и болевого синдрома. В среднем через 3-4 недели после операции переходили к пассивным движениям кистевого сустава.

После прекращения иммобилизации приступали ко 2-му периоду, в котором постепенно увеличивали амплитуду активных движений кистевого сустава. При ограничении подвижности кистевого сустава с 1,5 – 2 мес. после операции применяли мобилизационную терапию. Для профилактики болей в руке, сохранения правильных соотношений элементов сустава и предупреждения развития контрактур, применяли ортезирование. Ортезирование проводилось в два этапа.

Сначала использовали статические ортезы кисти, а затем по мере нормализации тонуса мышц, увеличения их силы и объема движений в суставе переходили к динамическим ортезам, которые обеспечивали возможность активных движений. В дневное время проводились активные функциональные нагрузки, а в ночное время сохраняли функционально выгодное положение в ортезе.

В 3-м периоде наращивали длительность и интенсивность функциональной нагрузки и увеличивали количество комплексов, применяли упражнения на маятниковых механоаппаратах. Для восстановления нарушенных функций и трудоспособности использовали 3 вида трудотерапии (общеукрепляющую, восстановительную и профессиональную). Для тренировки использовали специальные приспособления (вертикальный и горизонтальный бытовые стенды) с помощью которых восстанавливались сложные движения пальцев и кисти, проводилось обучение и восстановление навыков бытовой и производственной деятельности. На этом этапе использовали бандажи для кистевого сустава из эластичных материалов. К ним прибегали при бытовых нагрузках, поднятии тяжести, а также при занятиях спортом. Такой бандаж усиливает жесткость фиксации кистевого сустава, не нарушая схвата кисти.

Результаты и обсуждения.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения прослежены у 33 больных в сроки от 6 мес. до 3 лет после операции. Для оценки результатов лечения использовали критерии оценки, рекомендованные Cooney et al (1987):

1) объем движений,
2) сила сжатия,
3) оценка боли,
4) возвращение к прежней работе.

Восстановление утраченных функций от 90% и более оценивалось как отличный результат, 80-89% как хороший, 65-79% - удовлетворительный, и 65% и ниже как неудовлетворительный (табл. 3).

Анализ проведенного лечения в 1 группе показал, что у 9 из 11 человек с применением винта типа Herbert получены хорошие результаты. В сравнении с неповрежденной кистью, сгибание и разгибание кистевого сустава в среднем составило 78%, лучелоктевая девиация - 86%, а сила сжатия – 82%. Неудовлетворительный результат связан с развившемся асептическим некрозом проксимального фрагмента ладьевидной кости.

Таблица 3. Результаты реконструктивно-восстановительного лечения больных с последствиями повреждений кистевого сустава.

Во 2 группе у всех больных достигнуты положительные результаты лечения. Анкилоз наступил в области артродезирования запястно-пястных суставов через 6 нед. после операции. Сгибание и разгибание кистевого сустава в среднем составило 85%, лучелоктевая девиация - 90%, а сила сжатия – 88% от неповрежденной кисти.

В 3 группе у 7 больных получены положительные результаты лечения. Сгибание и разгибание кистевого сустава в среднем составило 75%, а лучелоктевая девиация - 84%, причем функция тыльного разгибания страдала в большей степени. Сила сжатия составила 90% от неповрежденной кисти. Несостоятельность шва полулунно-ладьевидной связки с возникновением ротационного подвывиха ЛК привела к неудовлетворительному результату у 1 больного.

По окончании лечебного процесса 23 больных с легкой степенью нарушения функции кистевого сустава (хороший результат лечения) возвратились к прежней работе (табл. 3).

У 8 человек с умеренно выраженной степенью потери функции кистевого сустава (удовлетворительный результат) продолжать свою работу по своей профессии не представлялось возможным. Этой категории больных при возможности рационального трудоустройства работать в полном объеме в обычных производственных условиях в других профессиях трудовые рекомендации включали: физический труд, что не требует участия обеих верхних конечностей; счетоводо-канцелярский труд при повреждении ведущей руки, а так же работа, не связанная с выполнением координированных движений, перемещения предметов (изготовитель игрушек, игольно-платиновых изделий, инженерно-технические работы, коммерческая деятельность, конторно - канцелярские работы, финансовая деятельность, культурно-просветительная деятельность, нотариальное и юридическое обслуживание, пищевая промышленность, фотоработы, работа в здравоохранении и пр.). При резко выраженной степени потери функции у 2 больных (неудовлетворительный результат) был противопоказан средней тяжести и тяжелый физический труд; ручной квалифицированный труд, а также работа, связанная с большой амплитудой движений в поврежденном кистевом суставе; перемещение предметов на близкие и средние расстояния, локальная вибрация.

Таким образом, проведение комплексной реабилитации с ранней функциональной нагрузкой приводит к хорошим анатомо-функциональным результатам даже при длительно существующих повреждениях кистевого сустава.

Выводы:

1. При отдаленных последствиях повреждений кистевого сустава оперативное лечение с применением методик обеспечивающих раннюю функциональную нагрузку, позволяют получить положительные функциональные результаты у подавляющего числа больных.
2. Комплексная медицинская реабилитация, преемственность в работе стационарного и амбулаторного этапов восстановительного лечения позволяют улучшить функциональные характеристики верхней конечности при отдаленных последствиях повреждений запястья и выработать рациональные трудовые рекомендации.

Л.Ю. Науменко, В.Ю. Кириченко, Д.А. Бондарук.

ФУНКЦІОНАЛЬНА І ТРУДОВА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З ВІДДАЛЕНИМИ НАСЛІДКАМИ ПОШКОДЖЕНЬ КИСТЬОВОГО СУГЛОБА.

Український державний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, Дніпропетровськ, Україна В статті відображений досвід лікування 33 хворих з застарілими пошкодженнями кистьового суглоба. Висвітлені методики лікування дозволили забезпечити раннє функціональне навантаження на кисть, що дало змогу отримати позитивні функціональні результати у більшості хворих і розробити раціональні трудові рекомендації (Травма.-2006.-Т.7,№3.-С.441-444).

Ключові слова: кистьовий суглоб, функція, реабілітація, трудотерапія L.Naumenko, V. Kirichenko, D.A.Bondaruk.

FUNCTIONAL AND LABOUR REHABILITATION OF PATIENTS WITH THE LATE CONSEQUENCES OF WRIST INJURIES.

Ukrainian State R&D Institute of Medical and Social Problems of Disability, Dnepropetrovsk, Ukraine.

The article presents treatment results of 33 patients with late consequences of wrist injuries. The covered treatment techniques allowed receiving early functional loading on the hand that has allowed to receive positive functional results in most patients and to develop rational work recommendations (Trauma.-2006.-Vol.7,№3.-P.441-444). Key words: wrist joint, function, rehabilitation, work therapy

Литература:

1. В.Н. Анисимов, А.Б. Строганов, С.А. Лунин. Хирургия повреждений кистевого сустава – Н. Новгород, 2003. – 98с.
   2. В.А. Епифанов Артроз суставов кисти и стопы – М.: МЕДпресс, 2005. – 117 с.
   3. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова. – Москва – Пермь, ИПК – Звезда, I – III т., 1998.-120с.

Надійшла до редакції: 17.04.2006.

Кореспонденція: Науменко Л.Ю., пер. Радянський, 1а, 49027 Дніпропетровськ, Україна.